Хирургия -
      Колика
    Печеночная


Medline - catalog
Медлайн - каталог


         Желчная
      Колика
    Лечение

 
 

 

 

 

медицинская консультация

 

ЖЕЛЧНАЯ КОЛИКА

В. И. Филин, А. Д. Толстой
"Энциклопедия боли"

 

 

Не совсем правильно некоторые называют ее «печеночной» коликой, так как здесь речь идет о спазме желчевыводящих путей - желчного пузыря и желчных протоков. Поэтому желчные колики подразделяются на желчнопузырные и холедохеальные («холедох» - греческое название главного желчного протока).

Желчные колики у взрослых редко (5-10% случаев) бывают функциональными. Наоборот, в детском и юношеском возрасте желчные колики в большинстве своем (90% случаев) бывают именно функциональными, т. е. они возникают при отсутствии механического препятствия оттоку желчи.

Причины желчных колик:

  • Дискинезии желчевыводящих путей
  • Лямблиоз
  • Желчные камни и песок
  • Врожденные сужения желчных путей

Лямблиоз желчных путей.

Лямблии относятся к простейшим, классу жгутиковых, имеют тело грушевидной формы с удлиненным задним концом размерами 10-15 микрометров. В профиль она представляет изогнутую фигуру благодаря ложкообразному углублению в брюшной поверхности, которой и прикрепляется к слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта.

Лямблия была открыта еще в 1681 г. изобретателем микроскопа А. Левенгуком, но роль ее в патологии впервые отмечена доктором медицины Харьковского университета Д.Ф. Лямблем (1824-1895 гг.), по имени которого паразит и получил свое название.

У человека лямблии живут, главным образом, в двенадцатиперстной и тонкой кишке; в содержимом толстой кишки находятся лишь ее цисты.

Лямблиоз наблюдается в природе очень широко и очень распространен у грызунов (мышей, крыс), а также у зайцеобразных и некоторых других видов животных. Находили цисты лямблий на лапках и крылышках мух. Лямблиоз у человека - довольно распространенное состояние.

Установлено, что лямблии могут жить в кишечнике совершенно здоровых людей. Однако лямблии могут вызывать хронические заболевания кишечника с поносами, трудно поддающиеся лечению. Предполагают, что здесь имеет значение количество паразитов.

Лямблии проникают и в желчные пути из двенадцатиперстной кишки, особенно в желчный пузырь, где желчь находится в относительном покое. Постоянный ток желчи по желчным протокам препятствует паразитированию лямблий, «смывает» их. Распространение паразитов до мельчайших разветвлений желчных протоков в печени наблюдается лишь при заболеваниях, сопровождающихся застоем желчи.

Токсины лямблий вызывают раздражение стенки желчного пузыря и протоков с развитием спазмов, что и проявляется в виде желчных колик. Чаще поражаются дети и юноши.

Дискинезия желчевыводящих путей

Дискинезия желчевыводящих путей представляет собой состояние, при котором нарушена функция их нервно-мышечного аппарата. Дискинезии протекают либо по гипомоторному, либо по гипермоторному типу. Желчные колики характерны именно для гипермоторной (спастической) дискинезии, при которой имеется повышенная чувствительность нервных окончаний желчевыводящих путей. Часто она развивается при неврозах (неврастении), после длительного перераздражения пищеварительного аппарата острой и пряной пищей, при других хронических заболеваниях органов пищеварения (гастриты, дуодениты, колиты и т. п.), при неумеренном потреблении кофе, а также при длительных (профессиональных) контактах с солями тяжелых металлов (свинец, ртуть, марганец), может развиваться в любом возрасте.

Врожденные сужения желчевыводящих путей (так называемые сифонопатии) чаще всего локализуются в выходном отделе желчного пузыря и связаны или с недоразвитием его протока, либо, наоборот, с избыточными разрастаниями складок его слизистой оболочки.

Наиболее частой причиной желчных колик у взрослых являются желчные камни. Образование желчных камней происходит, в основном, в желчном пузыре и связано с расстройствами обмена веществ, при которых нарушается химический состав желчи. При этом из пересыщенного концентрата пузырной желчи в осадок выпадают соли и органические вещества (холестерин, желчные пигменты). Кто увлекался выращиванием кристаллов, тот знает - маленький кристаллик в насыщенном растворе соли увеличивается и достигает больших размеров. Так и желчные камни. Иногда в желчном пузыре вырастает один огромный «булыжник», но чаще центров кристаллизации в желчи много и образуются множественные камни.

Они бывают круглыми, яйцевидными, воронкообразными, фасеточными, с зернистостью типа тутовой ягоды. Твердость их различна: от очень твердых известковых до легко рассыпающихся, содержащих много органических веществ. Число камней в желчном пузыре достигает 5000.

Кроме типичных камней (конкрементов), при желчнокаменной болезни в пузырной желчи могут находиться бесформенные кашицеобразные массы, напоминающие песок или гравий. Они состоят из спущенных клеток слизистой оболочки желчного пузыря, лейкоцитов и мелких кристаллов холестерина. Если содержимое желчного пузыря содержит «песок» без крупных, оформленных камней, то этот вариант заболевания называют микро-холелитиазом, в отличие от типичной желчнокаменной болезни - холелитиаза (от греч. «холе» - желчь, «литое» - камень).

Желчные камни образуются у людей очень часто. Американские ученые Р.Брук и Р.Гленн считают, что в США около 10% всех взрослых жителей имеют или будут иметь камни.

В развитии желчнокаменной болезни большое значение имеет возрастной фактор. Частота заболевания резко возрастает с возрастом, достигая максимума между 50 и 60 годами жизни человека. 75% всех камней образуются у людей старше 40 лет. У детей желчные камни - большая редкость.

Следующий фактор - пол больных. У женщин желчные камни образуются в 8-16 раз чаще, чем у мужчин. Среди женщин, имеющих камни,-80% рожавших и 75%- многорожавших.

Имеет значение и географический фактор. В отдельных странах отмечают очень большое распространение желчнокаменной болезни, в других - незначительное. Это объясняют разным характером пищи. В Японии, где традиционной пищей служит растительная и особенно рис, частота желчнокаменной болезни крайне невелика, особенно по сравнению, скажем, с Германией - традиционно «мясной» страной.

Определенное значение в развитии желчнокаменной болезни имеют ожирение, постоянное переедание, особенно жирной и мясной пищи. У 2/3 больных желчнокаменной болезнью имеется ожирение той или иной степени; наоборот, во времена войн и связанных с ними массовых перебоев в питании населения число больных резко уменьшается.

Другими факторами, способствующими развитию желчнокаменной болезни, служат перенесенный вирусный гепатит, атеросклероз, некоторые заболевания крови с нарушением пигментного обмена. Отмечается и генетическая предрасположенность к желчнокаменной болезни, особенно у полных светловолосых женщин.

Крупные (более 5 мм в диаметре) камни, смещаясь током желчи, могут вклиниваться в пузырный проток и, закупоривая его, вызывать типичную желчно-пузырную колику. Мелкие камни и «песок» проходят через проток желчного пузыря в общий желчный проток, и, раздражая его стенку, вызывают протоковую, или холедохеальную, колику. Эти камни могут надолго застревать на выходе из желчных путей в двенадцатиперстную кишку, закупоривая проток в дуоденальном соске; этот вариант особенно опасен вследствие застоя не только желчи, но и панкреатического сока.

Иногда, когда отходят мелкие частицы «гравия» и «песка», то вначале возникает желчно-пузырная колика. Спазматические сокращения стенки пузыря проталкивают препятствие дальше, в протоки. Желчно-пузырная колика стихает, но потом появляется холедохеальная; при этом характер болей изменяется. В дальнейшем «песок» уходит из желчевыводящих путей, и самочувствие восстанавливается.

При прочих равных условиях выраженность желчных колик связана с индивидуальными особенностями строения «узких мест» - желчно-пузырного протока и большого соска двенадцатиперстной кишки.

При узком пузырном протоке колики возникают чаще, но меньше вероятности продвижения камней в общий проток. Если пузырный проток очень широкий, то желчно-пузырных колик может не быть вообще, зато холедохеальные боли возникают как правило. Протоковая колика тем вероятнее, чем уже большой сосок двенадцатиперстной кишки.

Симптомы желчной колики.

Внезапная, резкая до нестерпимой боль начинается чаще вечером или ночью, после плотного ужина. При желчно-пузырной колике боли начинаются в правом подреберье, в точке желчного пузыря (пересечение линии нижних ребер справа и вертикали, опущенной через правый сосок). При холедохеальной колике боль начинается по средней линии живота выше пупка и слегка вправо.

Боли при желчных коликах иррадиируют (отражаются): при желчно-пузырной колике - в правую лопатку и правую ключицу; при холедохеальной - «опоясывают» оба подреберья до лопаток.

Боль при желчной колике сопровождается чувством распирания в области печени; хочется расстегнуть тесный пояс, наклониться вперед. При дискинезиях и лямблиозе боли могут быть не очень сильными; для желчнокаменной болезни характерны весьма резкие, нестерпимые боли. Иногда боли отражаются в область сердца (холецистокардиальный синдром) и могут симулировать сердечное заболевание (стенокардию, инфаркт миокарда). У больных с истинной стенокардией она действительно может возникать вместе с желчной коликой.

Часто желчная колика сопровождается тошнотой, особенно если она вызвана дискинезией или лямблиозом; при последнем в момент боли отмечается слюнотечение. При коликах, вызванных желчнокаменной болезнью, у большинства больных бывает рвота, причем после рвоты наступает чувство облегчения, особенно если в рвотных массах присутствует желчь.

Для желчных колик характерно также чувство горечи во рту.

Желчная колика, особенно холедохеальная, часто сопровождается ознобом и повышением температуры тела с первых минут боли, еще до развития воспаления, что свидетельствует о застое желчи.

При холедохеальной колике желчнокаменного происхождения, если она не проходит в течение 6 часов, появляется желтуха.

Последняя диагностируется в ранних стадиях по трем признакам:

  1. желтушность склер («белков» глаз);
  2. потемнение мочи (моча цвета пива);
  3. обесцвечивание кала (он становится глинистым, серого цвета).

При желчных коликах наблюдается вздутие живота. При ощупывании живота отмечается максимальная болезненность в точках желчного пузыря и протоков (правое подреберье, под мечевидным отростком) при желчнопузырной колике начинает прощупываться тугой болезненный шарик под правой реберной дугой, величиною с гусиное яйцо (напряженный желчный пузырь). Поколачивание по правой реберной дуге значительно болезненнее, чем по левой.

Повторяющиеся холедохеальные колики у больных с ранее удаленным по поводу желчнокаменной болезни желчным пузырем свидетельствуют об оставленном камне в протоках, сужении большого соска двенадцатиперстной кишки или о заболевании поджелудочной железы (см. «Панкреатит»).

Исходы желчной колики.

Колика прошла без последствий. Это бывает при дискинезии, а также при «раскупорке» желчевыводящих путей: то ли мелкий камешек ушел в кишку, то ли отошел от пузырного протока обратно в полость желчного пузыря. Пассаж желчи восстановлен, спазмы кончились, и боли прошли. В таких случаях надо установить причину колики (лямблиоз, дискинезии, желчнокаменная болезнь), причем особой спешки нет. Необходимо сделать ультразвуковое исследование желчного пузыря или контрастный рентгеновский снимок, поискать лямблии (для этого надо сделать дуоденальное зондирование и микроскопическое исследование желчи). В зависимости от результата обследований лечение должно быть различным.

Колика не проходит. Необходимо срочно обратиться к врачу (ультразвуковое исследование и др.).
Первая помощь - общая теплая ванна, покой, отказ от пищи и питья. Не рекомендуется вызывать рвоту.

Колика прошла, но появилась новые симптомы, и состояние не улучшилось. Это означает неустраненное препятствие (скорее всего, камень) току желчи и развитие воспалительных осложнений - острого холецистита или холангита . Необходимо госпитализация в хирургический стационар. Первая помощь - пузырь со льдом на живот.

Лечение желчной колики.

Общий принцип лечения: сначала снять желчную колику, потом разобраться, чем она вызвана, и, в зависимости от результатов, устранить причину заболевания. Для достижения последней задачи применяют как терапевтические, так и хирургические методы.

Первая помощь при желчной колике состоит в приеме общей теплой ванны с последующим местным (на живот) применением холода (пузырь со льдом). Горячую грелку на живот класть нельзя. Следует расстегнуть тесную одежду, лечь на правый бок и постараться расслабиться. При этом можно положить под язык 1 таблетку или капсулу нитроглицерина (снимает на короткое время спазм). Таблетки, принятые внутрь, обычно вызывают рвоту и не помогают.

Основное лекарственное воздействие при желчной колике состоит во внутримышечных или внутривенных инъекциях спазмолитиков и противоболевых средств - анальгетиков. Наиболее часто употребляемые препараты:

  1. 2-4 мл 2% раствора папаверина или 2 мл ампулированного раствора но-шпы + 2 мл 50% раствора анальгина; иногда к этой смеси добавляют по 1 мл 1% димедрола и 0,02% платифиллина; последние усиливают терапевтический эффект;
  2. препараты, представляющие собой уже готовую комбинацию спазмолитика и аналгетика - ампулы тригана, спазгана или баралгина (по 5 мл).
  3. при сочетании желчной колики с болями в сердце (холецистокардиальный синдром) лучше пользоваться спазмолитиками, действующими и на желчные пути, и на коронарные сосуды сердца. К ним относятся галидор и курантил (прандиол) в ампулах, по 2-4 мл внутримышечно (внутривенно вводить очень медленно и в разведении изотоническим раствором хлорида натрия до 20 мл);
  4. параллельно можно добиться спазмолитического эффекта, применяя препараты, всасывающиеся из полости рта (прием таблеток внутрь в разгар желчной колики не помогает, так как они извергаются со рвотой); для этого лучше всего подходит холагол - красные капли (2-5 капель на кусочек сахара, сосать до прекращения боли); можно пососать таблетку ментола, валидола, любой леденец или даже жевательную резинку с мятой (Mynthon, Pepermint и др.); мята является прекрасным природным спазмолитиком для желчных путей и кишечника; единственный недостаток - слабое действие; хороший эффект дает у детей и при лечении хронических заболеваний.

Дальнейшее лечение зависит от результатов обследования. Разберем различные варианты.

Желчная колика вызвана дискинезией. Лечебный комплекс включает: диету № 5 (все вареное, отказ от острой и пряной пищи, крепкого кофе).

Полезны йогурты, каши, отварная рыба, паровые котлеты, фруктовые соки, картофельное пюре, вареные овощи, суфле и т. п. Назначают теплые щелочные минеральные воды (боржом, нарзан) после еды, в течение месяца.

Также в течение месяца необходимо принимать но-шпу в таблетках (1-2 таблетки, с минеральной водой). На ночь больные пьют мятный чай с медом (1 чайная ложка мяты на стакан кипятка) или отвар корня валерианы (если мята вызывает изжогу), также с медом. Лучше пользоваться не спиртовой настойкой валерианы, а именно толченым высушенным корнем, который (1 чайная ложка на стакан воды) надо не просто залить кипятком, как мяту, а поварить 10-15 минут.

Желчная колика вызвана лямблиозом. Необходимо противолямблиозное лечение. Больному назначают 2 пятидневных курса лечения метронидазолом (трихополом), взрослым - по 1 таблетке 3 раза в день, во время еды, а в перерыве (2 дня) назначают желчегонные средства. Принцип терапии: метронидазол убивает лямблии, а потом поток желчи вымывает их.

При лечении лямблиоза лучше применять такие желчегонные средства, как холосас (по 1 столовой ложке детям, по 30 г - взрослым, после еды); холензим (1 капсула детям, 2 - взрослым, после еды); зиксорин (1 капсула детям, 2 - взрослым, после еды). Желчегонным свойством обладает также редька, укроп, кукурузные рыльца, корень одуванчика, тмин, фенхель, полынь. В конце лечения, после двух пятидневных курсов лечения метронидазолом с «желчегонным промежутком», делают закрытый тюбаж (стимуляция желчеотделения).

Тюбаж д елают так. После легкого обеда больной принимает 2 столовых ложки горячего оливкового масла внутрь (взрослый) или 10-20 мл 25% теплого раствора сульфата магния (ребенок) и ложится на правый бок, подложив под область печени теплую грелку, на 1-1,5 часа. Вначале может быть кратковременное усиление неприятных ощущений (тошнота, тупые боли), затем все проходит. Эффект тюбажа выражается в стойком улучшении самочувствия, при котором тошнота и боли исчезают, появляется аппетит, бодрость; нормализуется сон. После правильно и по показаниям проведенного тюбажа появляется темный, почти черный, стул (отхождение застойной желчи в кишечник).

Тюбаж эффективен, помимо лямблиоза, и при гипомоторных (застойных) дискинезиях желчевыводящих путей.

В последние годы появились новые препараты для лечения лямблиоза, действующие эффективнее метронидазола - ципринол (ципрофлоксацин) и его аналоги.

Если у ребенка обнаружены врожденные сужения желчного пузыря и протоков, то обратитесь за советом к гепатологу. Иногда стоит подождать: ребенок вырастет, и протока станут шире. Иногда (при наличии желтухи) ждать нельзя, и приходится оперировать.

Лечение желчнокаменной болезни в основном хирургическое. Исключение: самые начальные стадии с наличием мелкого «песка». В этих случаях терапия включает средства, помогающие восстановить коллоидные химические системы желчи. К ним относятся:

  1. диета с богатым содержанием цитрусовых (особенно лимонов и грейпфрутов), ревеня, цикория и семян кинзы (кориандра) - 1 чайную ложку семян кинзы заваривают 200 мл кипятка; пьют в течение дня;
  2. оливковое масло или маслины;
  3. отвар травы расторопши пятнистой (1 столовая ложка на 500 мл воды, прокипятить, настоять, выпить в течение дня).

Терапия назначается на 2 месяца, после чего с помощью ультразвукового исследования следует проконтролировать ее эффект. Такие 2-месячные курсы необходимо повторять дважды в год. При этом следует избегать переедания, сидячего образа жизни, острой пищи.

В остальных случаях (а их большинство) для излечения от желчнокаменной болезни требуется плановое хирургическое лечение.

Операция заключается в холецистэктомии - удалении желчного пузыря вместе с камнями. Во время операции исследуют протоки, и при обнаружении в них камней их также удаляют и из протоков.

Обычно при этом возникает четыре вопроса.

Вопрос первый. Можно ли без операции удалить (раздробить, растворить и вывести) желчные камни?

Ответ: да, действительно, в природе существуют вещества, способные растворять камни. Синтезированы соответствующие препараты (производные урсо- и хенодезокеихолевой кислоты под различными коммерческими названиями - хенофальк, Хеноднол, урсофальк, урсо-100 и др.). Однако они растворяют только холестериновые камни.

Эти препараты не следует применять при пигментных камнях и камнях из карбоната кальция (карбонатные камни), так как они не растворяются, не следует пытаться растворять камни диаметром более 2 см, а также при наличии нефункционирующего желчного пузыря, желчной колики, острого холецистита, наличия камней в желчных протоках, воспалении этих протоков.

Камни можно раздробить механически. Однако любое дробление желчных камней приводит к увеличению их количества (иэ одного крупного камня получается множество осколков). Хирурги же знают, что чем мельче камни, тем они опаснее: большой в протоки не пройдет, и максимум, что он может вызвать,- это острый холецистит. Мелкие же камни, «гуляя» по протокам, могут привести к тяжелой желтухе, нагноению в желчных протоках и даже к смертельному панкреатиту.

Далее, даже удачное выведение имеющихся у больного камней совершенно не гарантирует от рецидива, так как остался источник камнеобразования - желчный пузырь. Пациент тратит огромные деньги, подвергается небезопасным процедурам и принимает (токсичные для печени, кстати) препараты долго и в больших дозах ... - а через 2 года, пожалуйста, камни - вот они, снова! Необходима операция.

Вопрос второй. Нельзя ли удалить камни из желчного пузыря, зашить его и оставить - ведь орган нужен для пищеварения?

Ответ: да, можно убрать камни, сохранив желчный пузырь. Но еще раз подчеркиваем, что желчный пузырь - источник камнеобразования. К тому же он у больных желчнокаменной болезнью практически не работает, особенно если камни больной «носит» долго. Возникают спайки, рубцы, перегибы желчного пузыря, т. е. хронический калькулезный холецистит, т. е. хроническое воспаление желчного пузыря с камнями. Такой желчный пузырь не нужен, он -источник страданий, и должен быть удален.

Вопрос третий. Можно ли оперироваться «без разреза»?

Ответ: существует две принципиально различных методики оперирования - открытая (традиционная), со вскрытием брюшной полости путем разреза, и закрытая, с применением видеолапароскопической техники. При последней через проколы брюшной стенки в брюшную полость вводят различные инструменты, которыми под контролем зрения и экрана телевизора хирург удаляет желчный пузырь.

Достоинствами метода являются:

  1. косметцчность (нет рубца);
  2. практически не встречаются послеоперационные грыжи;
  3. выписка больного из больницы на 2-3-й сутки после операции.

Недостатки: риск осложнений при некоторых формах желчнокаменной болезни.

Видеолапароскопические операции рекомендуется производить у опытных специалистов, в хорошей «клинике». Не рекомендуются эндоскопические операции при наличии множественных камней в протоках, резких рубцовых изменениях тканей, при наличии распространенных гнойных осложнений, панкреатита.

Вопрос четвертый. Что делать очень старому или очень больному человеку, если у него - камни?

Ответ: прежде всего - оценить, насколько они мешают жить. В критических ситуациях удачно оперируют и столетних старцев.

Стоит посоветоваться с опытным хирургом, а также иметь в виду, что наличие, например, ишемической болезни сердца со стенокардией или перенесенного в прошлом инфаркта миокарда не исключает, а, наоборот, требует операции.

Дело в том, что желчные камни очень неблагоприятно действуют на работу сердца, провоцируя приступы стенокардии.

Кроме того, боли в области сердца и даже изменения на ЭКГ могут быть ложными и даже исчезнуть после удаления желчного пузыря.

Поэтому при так называемом холецистокардиальном синдроме (желчнокаменная болезнь + боли в области сердца + изменение на ЭКГ) операция показана.

В общем, оценить возможности пожилого и больного человека помогает проба Штанге (максимально возможная активная задержка дыхания на вдохе): если она превышает 20 секунд, то оперировать, наверное, можно, а если не достигает этого значения, то лучше больного не трогать.

 

Другие состояния, сопровождающиеся болями в животе:

 

 

Медлайн-поиск

 

 

 
    Rambler's Top100   www.gepatit.ru