ПСОРИАЗ

Патогенез псориаза

В основе патогенеза лежат нарушения пролиферации и дифференцировки кератиноцитов: клеточный цикл укорачивается, кератиноцитов образуется значительно больше, чем в норме, и в результате на утолщенной коже появляется множество чешуек. Важнейшую роль играют иммунные нарушения (доказательством тому служит быстрое наступление ремиссии при лечении иммунодепрессантами); в патогенезе участвуют многие цитокины и  факторы роста. Провоцирующими факторами, запускающими болезнь или усугубляющими состояние, служат стрептококковые инфекции, эмоциональные перегрузки, злоупотребление алкоголем, некоторые лекарственные средства (в-адреноблокаторы, литий) и травмы кожи (феномен Кебнера — возникновение новых высыпаний в месте механических травм).

Эпидемиология псориаза

Точная причина псориаза не известна. Распространенность псориаза в мире составляет 3%, в Северной Америке — 1%. У 40% больных отягощен семейный анамнез. Прослежена связь заболевания с несколькими аллелями HLA. Считается, что псориаз -  полиэтиологическое заболевание, в развитии которого играют роль наследственная предрасположенность и нарушения иммунитета.

Анамнез при псориазе

Псориаз — хроническое заболевание. И начало, и течение болезни отличаются разнообразием. Зуд испытывают немногие больные псориазом, но иной раз он бывает мучительным.Чаще всего псориаз начинается постепенно, с одиночных бляшек. Но бывает и резкое, внезапное начало. Так начинается каплевидный псориаз: спустя 2—3 нед после стрептококковой ангины стремительно появляются мелкие папулы, покрывая  почти все тело. Дальнейшее течение псориаза непредсказуемо: болезнь может надолго остаться локализованной в одном-двух очагах либо разразиться генерализованной сыпью,  которая через какое-то время исчезает или остается навсегда.

Клиническая картина псориаза

Сыпь состоит из красноватых папул и бляшек, покрытых толстыми серебристо-белыми чешуйками. Чешуйки напоминают слюду, сидят на коже довольно прочно и часто остаются на одежде больного и постельном белье. При соскабливании чешуек на поверхности бляшки появляются мелкие, не сливающиеся между собой капельки экссудата.

Дифференциальный диагноз псориаза

Болезни, проявляющиеся папуло-сквамозной сыпью:

Псориаз
Себорейный дерматит
Болезнь Девержи
Вторичный сифилис
Дискоидная красная волчанкаГрибовидный микоз
Розовый лишай
Красный плоский лишай
Ихтиозы

Псориаз кожных складок проявляется красными бляшками с четкими границами; высокая влажность и мацерация препятствуют накоплению чешуек. Эту форму заболевания на­зывают также «psoriasis inversa».

Поражение ногтей проявляется точечными углублениями на ногтевой пластинке (симптом наперстка) или подногтевым гиперкератозом и онихолизом, приводя­щими к появлению под ногтем желтовато-бурых пятен (симптом масляного пятна). Псориатический артрит наблюдается менее чем у трети больных и обычно начинается с опухания и покраснения дистальных межфаланговых суставов и поражения ногтей.

Высыпания обычно расположены симметрично над костными выступами, в частности на локтях и коленях. Кроме того, нередко страдают туловище, половой член, волосистая часть головы, межъягодичная складка и пупок.

Лабораторные исследования при псориазе

Диагноз можно подтвердить с помощью биопсии кожи, однако ввиду ярких клинических признаков псориаза это исследование требуется редко. Серодиагностика и другие лабораторные исследования не применяются.     

Лечение псориаза

Псориаз неизлечим, однако, правильно подобрав лечение, можно существенно улучшить состояние больного. К настоящему времени разработано много способов медикаментозного лечения — как местного, так и системного.

Общие мероприятия

Избежать обострений помогает антистрессовая психотерапия.   
Некоторым больным помогает отказ от чрезмерного употребления алкоголя. Во многих случаях достичь улучшения позволяет инсоляция, однако злоупотреблять пребыванием на солнце не следует. Можно удалить чешуйки, предварительно размочив их в воде, и потом обильно нанести смягчающее средство.   

  
Местное лечение псориаза

Глюкокортикоиды. Чаще всего прибегают к глюкокортикоидам максимальной силы действия в виде мазей, кото­рые назначают короткими курсами и наносят на поражен­ные участки 2 раза в сутки. В дальнейшем переходят на под­держивающее лечение сильнодействующими глюкокортикоидами. Для лица используют слабодействующие глюкокортикоиды. При поражении волосистой части головы наиболее эффективны глюкокортикоиды максимальной силы действия в виде растворов; одновременно назначают шампуни с дегтем, сульфидом селена или кетоконазолом.

Кальципотриол. Это производное витамина D, воздействую­щее на дифференцировку кератиноцитов. Препарат нано­сят на пораженные участки 2 раза в сутки. Очень эффективна комбинация кальципотриола с глюкокортикоидами максимальной силы действия: она позволяет быстро добиться исчезновения псориатических бляшек. Ретиноиды. Последнее достижение в лечении псориаза — кератопластическое средство тазаротен. Препарат нормализует дифференцировку кератиноцитов. Его достаточно применять 1 раз в сутки. Лечение тазаротеном дополняют светолечением. Легкое раздражение кожи, возникающее в ходе лечения, устраняют препаратами глюкокортикоидов.

Препараты дегтя. Глюкокортикоиды часто комбинируют с препаратами дегтя (добавляя 2—5% неочищенного дегтя в готовую мазь). Такое лечение нельзя назвать приятным, но оно хорошо помогает.

Светолечение. Среди наиболее эффективных методов лечения псориаза — светолечение (УФ-В) и PUVA-терапия. Они показаны всем больным псориазом с поражением более 20% поверхности тела.

Системное лечение псориаза

Метотрексат. Этот препарат, назначаемый в низких дозах 1 раз в неделю, используется в лечении больных с распространенными высыпаниями и псориатическим артритом уже
на протяжении 25 лет. Механизм действия метотрексата, по-видимому, заключается в его влиянии на Т-лимфоциты. Во время лечения нужно следить за функцией печени и костного мозга, поскольку метотрексат гепато- и миелотоксичен. Ретиноиды. Ацитретин — метаболит этретината — высокоэффективен у ряда больных с распространенными высыпаниями, в том числе у страдающих генерализованным пустулезным псориазом. Широкому использованию препарата у женщин препятствует его тератогенность.

Циклоспорин. В тяжелых случаях прибегают еще к дному иммунодепрессанту — циклоспорину. Препарат высокоэффективен. Во время лечения нужно следить за артериальным давлением, функцией почек и гематологической картиной.

Каплевидный псориаз

У молодых людей при заболевании каплевидным псориазом следует исключить стрептококковую ангину. Часто боль в горле длится не более 1 —2 дней, а других симптомов ангины нет. Антибиотикотерапия, направленная на уничтожение стрептококков, нередко позволяет добиться ремиссии.

Синдром Рейтера

За псориаз можно принять синдром Рейтера, поскольку высыпания при этих двух болезнях клинически и гистологически неразличимы. Для синдрома Рейтера характерны бленнорейная кератодермия (пустулы, ороговевающие папулы и бляшки на ладонях и подошвах) и цирцинарный баланит (красные шелушащиеся бляшки вокруг головки полового члена и в паху). Остальные признаки синдрома Рейтера: серонегативный асимметричный артрит, часто с поражением крестцово-подвздошных суставов, увеит или конъюнктивит и поражение слизистых. Безболезненные эрозии на языке или слизистой щек, уретрит, реже — понос позволяют исключить псориаз.