Полезные сайты:

Наружные грыжи живота

Наружной грыжей живота называется выхождение внутренних органов из брюшной полости через естественные или искусственные отверстия вместе с пристеночным листком брюшины.

По данным Ю.А.Нестеренко грыженосители составляют 3-4% по отношению ко всему населению.
К наружным грыжам относятся: паховые, бедренные, пупочные грыжи, грыжи белой линии живота, грыжи спигелиевой линии или боковые грыжи живота, запирательные, промежностные, поясничные, седалищные грыжи, грыжи мечевидного отростка.

По частоте первое место занимают паховые грыжи (71 %), далее — грыжи белой линии живота (11%), бедренные грыжи (10%), пупочные (4%) и реже другие. У мужчин преобладают паховые грыжи, а у женщин бедренные и пупочные.

По происхождению грыжи разделяют на врожденные и приобретенные, а последние — на так называемые предуготовленные, возникающие в типичных местах, и послеоперационные, травматические, т.е. искусственные.

По клинической картине различают грыжи вправимые и невправимые, неосложненные и осложненные.

Этиология

Большое значение в возникновении грыж имеет повышение внутрибрюшного давления, местные изменения, обусловленные слабостью тканей в области потенциальных грыжевых ворот. К слабым местам брюшной полости относятся: зона пахового канала, овальная ямка на бедре, пупок, надпупочный отдел белой линии живота. Для врожденных паховых грыж характерно наличие грыжевого мешка с момента рождения вследствие незарощения влагалищного отростка брюшины.

К составным элементам истинной грыжи относятся:

—  грыжевые ворота. Ослабленные места находятся там, где сосуды, нервы или другие органы (семенной и пупочный канатик и др.) выходят из брюшной полости. Ткани, образующие края грыжевых ворот, атрофируются вследствие давления увеличивающегося грыжевого выпячивания. Форма и размеры ворот имеют большое значение для картины болезни (боли, наклонность к ущемлениям и т.п.) и для операции;

—  грыжевой мешок. Образуется выпячиванием париетальной брюшины. Содержимое грыжи, как правило, лежит внутри мешка и только при так называемых скользящих грыжах орган (мочевой пузырь, кишка), который составляет одну из стенок грыжевого мешка, не покрыт брюшиной. Грыжевой мешок может быть одно- или многокамерным, может иметь дополнительные карманы и перегородки, кисты. В мешке различают устье, шейку, тело и дно. Устьем называют вход в грыжевой мешок со стороны брюшной полости. Грыжевой мешок может отсутствовать в послеоперационных и травматических грыжах (ложные грыжи);

—  содержимое грыжевого мешка. Им может быть практически любой орган брюшной полости, но наиболее часто в мешке находят петли тонкой и толстой кишки и сальник.

Больные жалуются на боли, особенно ощутимые в момент формирования грыжи. Боль локализуется в области грыжевого выпячивания, усиливается при физическом напряжении и может иррадиировать в эпигастральную область. Иногда болевые ощущения отсутствуют.

При обследовании определяется выпячивание, вправляющееся в брюшную полость и увеличивающееся при напряжении брюшного пресса. Пальпацией определяют размеры и форму грыжевых ворот, при перкуссии можно составить впечатление о содержимом грыжевого мешка. После вправления внутренних органов грыжевые ворота прикрывают пальцем, больного просят натужиться и определяют появление грыжевого выпячивания. Симптом «кашлевого толчка» определяется введением пальца в грыжевые ворота, предложив больному покашлять. Контрастирование мочевого пузыря и кишечника помогает диагностике скользящих грыж.

Грыжа называется невправимой, если ее содержимое невозможно вправить в брюшную полость или вправить только частично. Возникает невправимость в результате сращения органов со стенками мешка или в результате сужения шейки. Грыжевые ворота и «кашлевой толчок» не определяются или выражены неотчетливо. Болевые ощущения в области грыжи, диспептические расстройства и запоры, — частые жалобы у этих больных.

Грыжи белой линии живота

Грыжи белой линии живота по локализации различают надчревные, околопупочные, подчревные. Сюда же относятся грыжи мечевидного отростка. Наиболее часто встречаются надчревные грыжи — они составляют 82%, околопупочные — 15%. В ряде случаев грыжи могут протекать бессимптомно и обнаруживаются при профилактических осмотрах. Жалобы больных сводятся к болевым ощущениям в области выпячивания, которые усиливаются при физическом напряжении. При скрытой надчревной грыже белой линии живота грыжевое выпячивание заходит только в толщу белой линии, не проникая на переднюю стенку. Больные жалуются на боль в месте локализации грыжи, однако пальпаторно патологии обнаружить не удается. Обследование живота производят в вертикальном и горизонтальном положении больного при расслабленных и напряженных мышцах брюшной стенки. При вправимых грыжах четко определяются грыжевые ворота.

Частота пупочных грыж составляет 3-4% от всех наружных грыж живота. В 80% страдают женщины. Небольшие вправимые грыжи могут протекать бессимптомно. При больших грыжах возникают болевые ощущения в области пупка, которые могут усиливаться после еды и физических усилий, нередко у больных появляются запоры. При вправимых грыжах в положении лежа четко определяются размеры пупочного кольца.

Грыжи спигелиевой линии живота возникают на линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости, обычно около наружного края влагалища прямой мышцы живота. Грыжевые ворота имеют овальную или щелевидную форму. По расположению выделяют три вида грыж: подкожные, интерстициальные, расположенные между внутренней косой мышцей и апоневрозом, и предбрюшинные. Диагноз ставится на основании жалоб больного на боли, наличии выпячивания или грыжевых ворот и строго локальной болезненностью, усиливающейся при напряжении брюшной стенки.

Запирательные, промежностные, поясничные и седалищные грыжи и грыжи мечевидного отростка встречаются редко и распознаются благодаря специфичным симптомам и особенностям их топографии.

Паховая грыжа

Паховая грыжа по частоте занимает первое место. Чаще бывает у мужчин. Различают прямые и косые паховые грыжи. При косой паховой грыже выпячивание овоидной формы, выходит через латеральную ямку и внутреннее отверстие пахового канала, идет с семенным канатиком и вместе с ним выходит через наружное отверстие пахового канала. Различают начальную грыжу, канальную или неполную, полную паховую грыжу, когда выпячивание выходит из пахового канала, паховомошоночную и грыжу гигантских размеров.

Прямая грыжа выходит через медиальную ямку и сразу же в наружное отверстие пахового канала, имеет прямой и короткий ход и не связана с семенным канатиком. Прямые грыжи встречаются преимущественно в пожилом возрасте и имеют округлую форму, не опускаются в мошонку и нередко бывают двусторонними.

Бедренные грыжи

Бедренные грыжи занимают второе место после паховых, составляя от 6 до 17% от числа всех грыж, в 80% встречаются у женщин. Кроме типичной локализации бедренной грыжи, выходящей через сосудистую лакуну внутрь от бедренной вены, возможны ее разновидности: мышечно-лакунарная грыжа выходит через мышечную лакуну, боковая сосудисто-лакунарная или боковая грыжа — выходит кнаружи от бедренной артерии, гребешковая грыжа — располагается в толще гребешковой мышцы. Больные жалуются на боль в низу живота и в паховой области, боль усиливается при физическом напряжении. Грыжевое выпячивание располагается ниже паховой связки. Затруднения в диагностике бедренной грыжи могут возникнуть у тучных больных, когда бывает сложно обнаружить грыжевое выпячивание небольших размеров.

Осложнения

Осложнения грыж многочисленны (копростаз, воспаление, новообразование), но самым грозным и частым осложнением грыжи является ущемление. Летальность при ущемлении грыжи до сих пор остается высокой (3-15%) и связана с несвоевременной обращаемостью, поздней госпитализацией и ошибочной диагностикой.

Среди ущемленных грыж преобладают паховые (50-60%) и бедренные (20-30%). У мужчин чаще ущемляются паховые грыжи, а у женщин бедренные.

Под ущемлением грыжи понимают внезапное сдавление грыжевого содержимого в грыжевых воротах. Непосредственной причиной ущемления чаще всего служит внезапное повышение внутрибрюшного давления. К ущемлению предрасполагают: узость грыжевых ворот, спастическое состояние тканей, окружающих грыжевое кольцо, плотность и неподатливость краев грыжевого отверстия и рубцовые изменения грыжевого мешка и его шейки.

Ущемление грыжи может быть эластичным, если через узкие грыжевые ворота в грыжевой мешок внезапно и в большом объеме внедряются петли кишечника или другой орган. На месте сжатия в ущемленном органе образуется странгуляционная борозда. При каловом ущемлении петли кишечника, находящиеся в грыжевом мешке, постепенно заполняются содержимым, растягиваются, в результате нарушается пассаж содержимого по просвету кишки, нарушается кровоснабжение кишки. В каловое ущемление чаще вовлекается одно из подвижных колен тонкой кишки у лиц пожилого возраста, склонных к запорам. Странгуляционная борозда при каловом ущемлении отсутствует. Различают прямое ущемление петли кишки в грыжевом мешке и ретроградное ущемление, когда две петли находятся в мешке, а ущемляется третья, находящаяся в брюшной полости.

Значительную опасность кроме ретроградного ущемления также представляет пристеночное ущемление кишки — рихтеровское ущемление. Наибольшие изменения наступают в странгуляционной борозде, петле кишки, лежащей в грыжевом мешке и в приводящей петле, особенно в ее приводящем колене.

Лечение

Единственно правильным и надежным способом лечения наружных грыж живота является операция, позволяющая восстановить трудоспособность пациента и предупредить такое грозное осложнение как ущемление.

Принцип операции при всех видах грыж единообразен и состоит из следующих этапов:

•   вскрытие грыжевого мешка и вправление содержимого в брюшную полость;
•   выделение грыжевого мешка из оболочек;
•   прошивание, перевязка и отсечение мешка на уровне устья, шейки;
•   пластика грыжевых ворот.

К консервативному лечению в виде ношения бандажа и симптоматической терапии можно прибегать только в случаях явных противопоказаний к операции.

Способы оперативного лечения паховых грыж можно разделить на 3 группы:

—  укрепление передней стенки пахового канала без рассечения апоневроза наружной косой мышцы живота (способы Ру, Ру-Оппеля и Краснобаева);

—  укрепление передней стенки пахового канала после рассечения апоневроза наружной косой мышцы живота. Применяют по поводу косых паховых грыж способы Жирара, Спасокукоцкого, Кимбаровского, Мартынова. В настоящее время наиболее широко применяется способ Мартынова как наиболее простой в техническом отношении и достаточно надежный в смысле отдаленных результатов. Важно, чтобы вновь сформированное наружное отверстие пахового канала пропускало кончик указательного пальца и не ущемляло элементов семенного канатика. При слабом разволокненном апоневрозе, при рецидивных и рецидивирующих грыжах, особенно у пожилых людей, целесообразно зашивать паховый канал наглухо, а семенной канатик перемещать в подкожную клетчатку (способ Постемского);

—  укрепление задней стенки пахового канала, уменьшение пахового промежутка и перемещение семенного канатика используется, главным образом, при операциях по поводу прямых паховых грыж (способ Бассини, Кукуджанова и др.).

При оперативном лечении бедренных грыж, наибольшее распространение получил способ Бассини. Небольших размеров вправляемую грыжу можно оперировать и паховым доступом по Руджи-Парлавеччио.

При устранении пупочных грыж применяют способы Лексера, Мейо, Сапежко.
Грыжи белой линии при наличии диастаза прямых мышц живота предпочтительнее оперировать по способу Напалкова.

Нужно помнить, что при операциях по поводу паховых и бедренных грыж возможны ранения мочевого пузыря и бедренных сосудов. Задача врача — своевременно распознать и устранить эти осложнения.

Опубликовано при поддержке http://pcomplect.ru

Поиск в Medline: