Диагноз
      Лечение
    Хирургия


Medline - catalog
Медлайн - каталог


            Лечение
          Хирургических
        Болезней

 

 

Хирургические заболевания пищевода 

 

 

     Заболевания пищевода встречаются достаточно редко среди всех хирургических болезней. Однако,  тяжесть их течения , инвалидизация  больных, развитие грозных для жизни пациентов осложнений , сложность применяемых хирургических приемов заставляютя хирургов раэличных специальностей совершенствовать диагнлстику и лечение у данной категории бльных.

 

Анатомия и физиология  пищевода.

Пищевод представляет собой мягкотканную мышечно-фиброзную трубку длиной  25 - 30 см у мужчин и 23 - 24 см у женщин. Расстояние от верхних резцов до начала пищевода  составляет  15 см. Выделяют шейный (длиной 4 - 7 см ), грудной ( длиной  14 - 16 см )  и  брюшной  ( длиной 1 - 3 см ) отделы пищевода. В грудной  части  выделяют верхне-, средне- и нижнегрудной  отделы.      Ширина просвета весьма вариабельна. Различают  3 основных физиологических сужения: первое соответствует началу пищевода, второе - аортальное или аорто-бронхиальное, третье - диафрагмальное.  Толщина стенки пищевода около 4 мм. Основную массу пищевода составляет мышечная оболочка,состоящая из наружного продольного (более мощного ) слоя и внутреннего - циркулярного.Ниже расположен довольно толстый и рыхлый подслизистый слой, а под  ним - подвижная и растяжимая слизистая оболочка. Слизистая оболочка выстлана многослойным плоским эпителием.      Кровоснабжение пищевода является сегментарным. Вены сопровождают соответствующие артерии и образуют обширные венозные сплетения.     Лимфоток из шейной части пищевода идет в перитрахеальные и нижние шейные  узлы; от грудного отдела - в трахеобронхиальные, бронхиальные и аортальные узлы; из брюшной части - в узлы кардиального отдела желудка.

     Пищевод иннервируется парасимпатическими и симпатическими нервными волокнами. Основная функция пищевода заключается в проведении пищевого комка из глотки в желудок.  Акт глотания состоит из трех фаз: произвольной - проталкивание пищи изо рта в глотку; первой  непроизвольной - прохождение пищи через глотку (это служит началом перистальтической волны); второй непроизвольной - прохождение пищи по пищеводу в желудок. Прохождение пищевого комка по пищеводу в желудок осуществляется за счет перистальтического движения мышечной оболочки, при этом вышележащий отдел сокращается , а нижележащий - расслабляется  вплоть до расслабления кардиального жома. Акт глотания длиться от 5 до 8  секунд.

 

Нейромышечные заболевания пищевода. (НМЗП).

 

    НМЗП характеризуются нарушениями моторики пищевода, его функциональных сфинктеров и кардии. Различают следующие НМЗП: нарушение функции верхнего глоточно-пищеводного сфинктера, нарушение моторики пищевода ( диффузный спазм, сегментарный  спазм ), нарушение функции нижнего пищеводного сфинктера ( гипертония сфинктера, недостаточность сфинктера ), сочетанные нарушения ( ахалазия кардии, гипертоническая ахалазия - сочетание диффузного спазма пищевода и ахалазии кардии ).

     Кардиоспазм, ахалазия кардии, являются НМЗП, характеризуются беспорядочной перистальтикой , нарушением прохождения пищевах масс, стойким спазмом нижнего пищеводного сфинктера, дисфагией и  занимают третье место после эзофагита и рака пищевода  и составляют от 5 до 20% среди всех заболеваний этого органа. Основной теорией, объясняющей происхождение НМЗП, является неврогенная, связывающаая развитие НМЗП с нарушениями в центральной  и вегетативной нервной системе. Одной из главных причин возникновения заболевания  у 75% пациентов  вляется психическая травма у лиц с лабильной нервной системой, неврастенией, вегетоневрозом.

     Патологическая анатомия. Макроскопически вверх от желудка имеется суженый участок пищевода длиной  2 - 8 см, выше него пищевод расширен. Стенка в расширенном участке утолщена, мышцы гипертрофированы, в более позних стадиях мышечный слой пищевода атрофируется, между мышечными пучками образуются дивертикулоподобные выпячивания слизистой оболочки. Имеется повреждение вне- и внутриорганных нервных структур и различные нарушения иннервации мышечных слоев пищевода.

     Классификация.  Б.В.Петровский  ( 1957 ) различает  четыре стадии заболевания : 1 - функциональный спазм без расширения пищевода; 11 - стойкий спазм с умеренным расширением пищевода; 111 - рубцовые изменения мышечных слоев с выраженным расширением пищевода; 1У - кардиостеноз с большим расширением пищевода и  S - образным искривлением  его.

Г.Д. Вилявин ( 1971 ) различает три стадии в течении кардиоспазма. 1 стадия - непостоянный спазм , продолжительность от 1 до 13 лет, перемежающаяся дисфагия, связанная с волнением и физическим переутомлением. Рентгенологически просвет пищевода не изменен. 11 стадия - гипертоническая, продолжительность от нескольких месяцев до 40 и больше лет, характеризуется постоянной дисфагией, регургитацией, загрудинной  болью. Ренгенологически пищевод расширен до 4 - 5 см, абдоминальный отдел его сужен в виде конуса, бариевая взвесь задерживается в пищеводе до 1,5 часов и поступает отдельными порциями. 111 стадия - атоническая, продолжительностью от 1 до 40 лет с постоянной дисфагией, парадоксальной регургитацией, тяжестью за грудиной, симптомом  " мокрой подушки ", рвотой через несколько часов после приема пищи. Рентгенологически пищевод расширен до 6 - 12 см, удлинен и изогнут, контраст задерживается в пищеводе до суток и проваливается в желудок под  действием гидростатического давления.

     Клиника. Заболевание чаще возникает у людей молодого и среднего возраста, одинаково часто у женщин и мужчин. Первым  и основным симптомом развития заболевания является дисфагия, возникновение которой большинство ( 94% ) больных  связывают с психическим потрясением.

Вначале дисфагия носит избирательный характер. Больные плохо глотают фрукты, творог, газированную воду и пища задерживается в пищеводе всего несколько минут. Перемежающаяся дисфагия постепенно становится постоянной, пища задерживается в пищеводе на более длительный срок. Больные вынуждены пользоваться различными приемами, чтобы протолкнуть пищевой комок ( питье в большом количестве жидкости, заглатывание воздуха, перемена положения тела, сдавливание грудной клетки и шеи, питание стоя ).Однако пища все равно надолго задерживается в пищеводе. Вторым характерным симптомом ахалазии пищевода является регургитация ( 80 - 90% пациентов ). Срыгивание может появляться сразу после еды, при наклоне туловища, при горизонтальном положении тела. Пища не имеет  кислого запаха и химически не изменена. Симптом " мокрой подушки " характерен для 111 стадии кардиоспазма и ахалазии. Дисфагия и регургитация причиняют большие неудобства больным, заставляя их питаться отдельно, что делает их замкнутыми и еще больше нарушает психику. У половины пациентов появляется загрудинная боль, вначале напоминающая стенокардию. В дальнейшем боль появляется сразу после еды и ночью, носит спастический характер, уменьшается после приема  жидкости, а в 111 стадии приобретает постоянный характер. Похудание выражено незначительно и не приводит к истощению. Заболевание имеет перемежающееся течение. Периоды дисфагии чередуются с восстановлением прохождения пищевого комка по пищеводу.  Осложнениями   НМЗП являются язвенный, геморрагический и стенозирующий эзофагит, бронхит, пневмония, абсцесс легкого, бронхоэктазия и возможно развитие рака пищевода.

      Диагностика. Диагноз ахалазии кардии ставится на основании харктерной клинической картины, рентгенологического, эндоскопического исследования и эзофагоманометрии. У большинства больных рентгенологическое исследование позволяет установить  диагноз,  особенности прохождения  первого глотка контрастной массы, степени расширения пищевода  и характера сужения его терминального отдела, оценки моторики  и состояния газового пузыря желудка . Характерными рентгенологическими признаками являются: симптом " шагреневой кожи ", связанный с эзофагитом, отеком слизистой, задержкой бария между грубыми складками, что придает стенкам пищевода пятнистый вид. Суженная кардия описывается как симптом " завязанного мешка ", "конца сигары ", " мышиного хвоста ". Над сужением пищевод может быть резко расширен , иметь изгибы, карманы, определяется уровень жидкости, контраст задерживается до 24 часов и больше и поступает в желудок  узкой струйкой. Характерным признаком является уменьшение или отсутствие газового пузыря желудка. Эндоскопия показана для уточнения диагноза. Слизистая оболочка состоит из нависающих одна над другой складок, в поздних стадиях, когда пищевод удлинен, расширен слизистая становится  серой, отечной, утолщенной, легко кровоточит, местами изъязвлена. Кардия плотно закрыта (необходимо выполнение биопсии ). Единственным эндоскопическим признаком, который меняется после успешного лечения, является постоянно открытая пищеводная розетка. Данные эзофагометрии свидетельствуют о нарушении релаксации и сокращения нижнего пищеводного сфинктера.Давление в нижнем пищеводном сфинктере в два раза выше нормы.

      Лечение. Лечение может быть консервативным , инструментальным  и оперативным. Все применяемые способы являются симптоматическими и направлены на восстановление проходимости пищевода и кардии. Выбор определяется стадией  развития заболевания.  В начальной стадии  назначаются спазмолитики, ганглиоблокаторы, нитраты, антогонисты кальция, холинотропные средства, промывание пищевода слабыми растворами антисептиков, физиотерапевтические процедуры, проводится психотерапияя, иглорефлексотерапия. Консервативное лечение малоэффективно и приводит к кратковременному улучшению состояния пациентов. В последние годы все шире применяется кардиодилятация, которая вызывает растяжение и частичное повреждение циркулярных мышц и мионевральных соединений. Существуют гидравлические, пневматические и механические кардиодилятаторы, где расширение дитальной части пищевода и кардии достигается баллонами, заполненными жидкостью или воздухом. или металлическими браншами ( кардиодилятатор Штарка ). Кардиодилятацию выполняют и в стационаре и амбулаторно. Согласно литературным данным, применение консервативного и инструментального способа лечения позволяет добиться эффекта у 70 - 80% больных. Остальным 20% пациетов показано хирургическое лечение. Предложено большое количество оперативных вмешательств. Это операции на расширенном пищеводе, операции на суженном участке пищевода, обходные анастомозы. Многие из предложенных ранее операций имеют уже только исторический интерес. В настоящее время чаще всего применяются операции рассечения на  суженном участке пищевода с пластикой, поскольку они устраняют препятствие для прохождения пищи в желудок. Наибольшее распространение получили различные варианты внеслизистой эзофагокардиомиотомии, заключающиеся в рассечении только мышечного слоя пищевода до слизистой оболочки ( Gottstein  1901, Heller 1913). В последующем были разработаны различные варианты миотомии по Геллеру, в дальнейшем дополненные пластикой  сформированного дефекта лоскутом диафрагмы ( Б.В.Петровский 1949 ), сальником ( И.М.Чуйков 1932 ), желудком  ( Т.А.Суворова  1960, А.А.Шалимов 1976 ). Сейчас предпочтение отдается  операции внеслизистой эзофагокардиомиотомии с пластикой пищевода передней стенкой желудка ( операция Готтштейна-Геллера-Суворовой) из торакотомного доступа. В последние годы  при  ахалазии пищевода  111 или 1У стадии или при осложнениях кардиодилятации  применяется резекция грудного отдела пищевода и кардиального отдела желудка с одномоментной пластикой желудком ( Б.И.Мирошников и соавт.,2001 год ). Удовлетворительные результаты хирургического лечения кардиоспазма получены у 80-87% больных. Летальность составляет около 1%.

 

Дивертикулы пищевода. (ДП).

 

     ДП представляет собой мешкообразное слепое выпячивание стенки, сообщающееся с его просветом. При этом различают устье, шейку и дно дивертикула.  ДП  локализуются в трех местах: на шее (фаринго-эзофагеальный или ценкеровский дивертикул), на уровне бифуркации трахеи (бифуркационный), над диафрагмой (эпифренальный ). Кроме того, различают множественные дивертикулы.Чаще всего встречаются глоточно-пищеводные дивертикулы (63%), затем - эпифренальные (20%), и  бифуркационные (17%). ДП наблюдаются в возрасте 40-60 лет у мужчин в два - три раза чаще, чем у женщин. Патогенез и патоморфология дивертикулов отличаются большим разнообразием. Rokitansky (1840), а затем   Zenker (1877) подразделили дивертикулы пищевода по механизму их возникновения на пульсионные и тракционные, а Oekonomides (1882) описал комбинированные формы (тракционно-пульсионные).

Классификация (Yusbasic 1961): три группы: фаринго-эзофагеальные, бифуркационные, эпифренальные. Классификация  Terracol и   Sweet (1958), которые считают, что истинные дивертикулы располагаются над мышечными жомами пищевода  и делят их на две группы: юкстасфинктерные - пульсионные и несфинктерные - тракционные.

      Глоточно-пищеводные дивертикулы. Ведущим в возникновении шейного дивертикула является повышение внутрипищеводного давления, которое постепенно приводит к выпячиванию слизистой оболочки через слабые участки мышечной оболочки  в месте перехода глотки в пищевод, Способствует этому неполноценность соединительнотканного опорного аппарата и мышц глотки. Различают следующие стадии развития ценкеровского дивертикула: выпячивание слизистой оболочки пищевода через слабые участки мышечной оболочки; формирование шарообразного дивертикулярного мешка ( вход в дивертикул не является прямым продолжением пищевода); увеличение размеров дивертикула, в результате чего он может опускаться в средостение. При этом просвет дивертикула становится как бы продолжением  пищевода, а естественное отверстие смещается кпереди или в сторону, что может привести к формированию непроходимости пищевода. Дивертикулярный мешок может вмещать до 1,5 литров жидкости. В клинической картине отмечается триада симптомов: регургитация старой пищей, постоянное наличие в глотке слизи и бурлящие шумы при надавливании на глотку. Проявления симптомокомплекса зависят от стадии развития заболевания. Первая стадия  заболевания клинически не проявляется. В дальнейшем появляется боль, легкая дисфагия, тошнота, неприятный запах изо рта. В третьей стадии выражена дисфагия, регургитация, симптомы сдавления окружающих органов, кашель, легочные осложнения. Для облегчения глотания больные массируют или сдавливают руками шею.  Опорожнение дивертикула обычно приносит облегчение. При осмотре больного отмечается выпячивание на боковой поверхности шеи слева, уменьшающееся при надавливании, иногда в нем определяется шум плеска (симптом Купера). Диагноз ставится на основании клинических и рентгенологических данных. При обзорной рентгенографии грудной клетки отмечается расширение тени верхне-заднего средостения. При контрастной рентгеноскопии, выполняемой в боковой проекции,  в шейной части пищевода выявляется мешок с четкими ровными контурами. При третьей стадии котраст вначале заполняет мешок, а затем поступает в пищевод..Эндоскопическое исследование позволяет уточнить диагноз.

Лечение может быть консервативным, однако радикальным лечением является оперативное. Консервативное лечение заключается в приеме пищи в определенном положении тела, промывании дивертикула растворами антисептиков, постуральном дренаже, приеме растительного масла.

 Хирургическое лечение заключается в одномоментной дивертикулэктомии из разреза по внутреннему краю кивательной мышцы слева. Для облегчения поиска дивертикулярного мешка прибегают иногда  к фиброэзофагоскопии.

Бифуркационные дивертикулы. По механизму возникновения являются тракционными  вследствие наличия спаек  между пищеводом и трахеей или левым главным бронхом после воспалительных процессов в легких и средостении. Макроскопически дивертикул представляет из себя выпячивание всех  слоев переднелевой или переднеправой стенок пищевода , а дно его спаяно с трахеей или бронхами и располагается выше устья. Поэтому задержка пищевого комка происходит очень редко. Бифуркационные дивертикулы не имеют симптоматики и часто являются случайными находками при выполнении исследования по поводу других заболеваний. В клинически выраженных случаях  появляется дисфагия, боль за грудиной, отрыжка, срыгивание. К осложнениям, которые возникают очень редко, относят образование пищеводно-бронхиальных свищей, аррозивные кровотечения, дивертикулит с образованием абсцесса и перфорацией. Рентгенологически бифуркационный дивертикул  представляет собой выпячивание конусовидной или неправильной формы. Исследование выполняется в горизонтальном или вертикальном положении больного. Бифуркационные дивертикулы лечатся оперативно только при наличии осложнений. В настоящее время выполняется одномоментная дивертикулэктомия или инвагинация дивертикула  из правостороннего трансплеврального доступа, чаще всего с благоприятным исходом.

Эпифренальные дивертикулы по механизму возникновения являются пульсионными. Ведущее значение в образовании  имеет слабость мышечной стенки, повышение внутрипищеводного давления, давление пищевого комка на слабые участки стенки пищевода. Повышение внутрипищеводного давления связано с некоординированной перистальтикой пищевода и его нижним сфинктером. Эпифренальный дивертикул располагается на задней стенке пищевода на  2-11 см выше диафрагмы, имеет шарообразную или грибовидную форму, стенка состоит  из слизистого и подслизистого слоев. Клиническая картина проявляется  дисфагией, регургитацией, рвотой, аспирацией, непрятным запахом изо рта, изменением вкуса, срыгиванием пищи с неприятным запахом, местными болевыми ощущениями. Рентгенологически в заднебоковом положении или в положении Тренделенбурга определяется выпячивание с четкими контурами, в котором задерживается контрастное вещество. Лечение эпифренальных дивертикулов хирургическое. Выполняется дивертикулэктомия  чаще всего из правостороннего торакотомического доступа.

 

                              Повреждения пищевода.

 

     Проникающие повреждения пищевода  являются наиболее тяжелой формой перфорвции пищеварительного тракта.  Причинами перфорации являются ятрогенные повреждения (75%), повреждения, обусловленные инородными телами (7%), травмой (5%), спонтанные разрывы пищевода (13%). Разрыву пищевода способствуют наличие эзофагита, рак пищевода, стриктуры пищевода, заболевания окружающих органов. Предложено несколько классификаций повреждений пищевода, наиболее простой  и отражающей механизм возникновения является  классификация  Paulson и соавторов (1960).

1.     Травматические перфорации.

А. Прямые

  1. Инструментальные: а.эзофагоскопия и гастроскопия; б. расширение, бужирование или интубация; в. хирургические.
  2. Инородные тела: а. проглоченные; б.наносящие проникающие раны.
  3. Ожоговые

Б. Непрямые

    1. Самопроизвольный разрыв.
    2. Разрыв в результате закрытой травмы.
    3. Разрыв, сочетающийся с сужением.

11. Воспаление: а. эзофагит; б. пептическая язва; в. туберкулезный лимфаденит; г. дивертикулит; д. абсцесс или аневризма; е. неврогенное изъязвление.

111. Новообразования:

  • доброкачественные;
  • злокачественные

     При проникающем повреждении пищевода выделяют следующие стадии течения заболевания. Стадия серозного воспаления характеризуется быстрым нарастанием травматического отека рыхлой околопищеводной клетчатки, возникновением эмфиземы тканей шеи и средостения. Стадия фибринозно-гнойного воспаления  развивается через 6 - 8 часов после травмы. Края отверстия имбибированы кровью, покрыты налетом фибрина и начинают пропитываться гноем. Серозный транссудат, заполняющий рану и ложный ход, становится фибринозным. В плевральной полости появляется геморрагический или гнойно-фибринозный выпот , развивается пиопневмоторакс. Пептический фактор усиливает некротические и литические процессы в клетчатке средостения и способствует более быстрому развитию медиастинита.Стадия гнойного истощения и поздних осложнений  развивается через 7-8 суток после перфорации пищевода. В этой стадии происходит распространение гнойных затеков, образуются вторичная эмпиема плевры, гнойный перикардит, абсцедирование легочной ткани. Возможно развитие аррозивного кровотечения.

Стадия репарации (заживления)  развивается к концу второй - третьей недели после повреждения. Вскрытие и опорожнение гнойного очага может дать толчок к развитию репаративных процессов. Образуется грануляционная ткань, способствующая заживлению и эпителизации разрывов пищевода. Клинические проявления повреждений пищевода делятся на местные и общие. К местным проявлениям относятся: боль по ходу пищевода, усиливающаяся при глотании, дисфагия, осиплость голоса, инфильтрация мягких тканей, подкожная эмфизема, пневмоторакс, напряжение мышц передней брюшной стенки. К общим проявлениям относятся: бледность и цианоз кожных покровов, холодный пот, одышка, тахикардия, озноб, повышение температуры тела.

Диагностика повреждений пищевода основывается на клиническом течении и рентгенологических данных. При обзорной рентгенографии и рентгеноскопии шеи и грудной клетки определяется глубокая эмфизема шеи или средостения, может быть пневмо- или гдроторакс вследствие повреждения плевры. Отмечается расширение тени средостения. При исследовании пищевода с водорастворимым контрастным веществом отмечается повреждение слизистой оболочки, выхождение контраста за контуры пищевода, на отношение ложного хода к просвету пищевода. медиастинальной плевре, диафрагме, забрюшинному пространству.Эти параметры являются решающими для определения лечебной тактики. Так, уровень и сторона повреждения определяет характер хирургического доступа, длина и ширина ложного хода  - показания к консервативному или оперативному методам лечения. Консервативное лечение применяют по строгим показаниям и заключается оно в исключении приема пищи через рот, отсасывании содержимого пищевода через тонкий зонд, назначении парентерального питания и антибиотиков. Основным способом лечения является хирургический. Лечение повреждений шейной части заключается в ушивании раны пищевода и подведении дренажей. При повреждении грудной части пищевода применяют три группы операций. Операции для выключения пищевода (гастростомия, еюностомия ), дренирующие операции (медиастинотомия - шейная, внеплевральная, чрезплевральная, чрездиафрагмальная, их сочетания, дренаж плевральной полости   ),  операции на перфорированном пищеводе (ушивание отверстия, резекция перфорированного пищевода). Широко применяют метод активного дренирования средостения, разработанный Н.Н.Каншиным (1973), заключающийся в промывании гнойной полости антисептическим раствором с одновременным отсасыыванием оттекающей жидкости. Для чего используется двупросветная трубка. В послеоперационном периоде проводят консервативную терапию. Летальность при проникающих ранениях пищевода в настоящее время составляет 15- 20%.

 

Ожоги и рубцовые сужения пищевода.

 

     Химические ожоги пищевода встречаются у лиц всех возрастов, случайные - у детей в возрасте от 1 до 5 лет, у мужчин, преднамеренные - у женщин. Чаще наблюдаются ожоги щелочью, в связи с большей ее распространенностью в качестве моющего средства. При случайном приеме агрессивных веществ летальность составляет около 2%, при преднамеренных - 20-30%. Тяжесть повреждения при химическом ожоге определяется химическим агентом, его концентрацией и количеством и временем воздействия на слизистую оболочку пищеварительного тракта. Ожоги щелочью характеризуются большим токсическим действием вследствие более глубокого проникновения поражающего вещества из-за образования обширного мягкого (колликвационного) некроза. Воздействие кислоты  приводит к менее глубокому повреждению с развитием сухого (коагуляционного ) некроза  и, соответственно, к меньшему всасыванию токсического агента. По распространенности поражения различают четыре степени ожогов пищевода: 1 - повреждение поверхностных слоев эпителия пищевода, 11 - распространение некроза на всю глубину слизистой оболочки, 111 - повреждение всех слоев стенки пищевода, 1У - распространение некроза на околопищеводную клетчатку,клетчатку средостения и прилегающие к пищеводу органы. Морфологические изменения стенки пищевода наиболее выражены при ожоге щелочью и проявляются гибелью тканей на различной глубине. В первые сутки наблюдается отек и некроз со слабой воспалительной реакцией. Во вторые сутки развивается инфильтрация слизистой с быстрым образованием грануляционной ткани, к седьмым суткам наблюдается отторжение некроза, что клинически проявляется уменьшением дисфагии. В течение второй недели преобладает фибропластическая пролиферация с отложением коллагена. На третьей, четвертой неделе воспалительная инфильтрация стихает и усиливается рост грануляционной ткани. При глубоком повреждении возникает периэзофагеальная реакция, приводящая к концу шестой недели к рубцеванию и сращению с окружающими тканями.

     По течению различают острую стадию, латентную стадию, стадию рубцовых изменений. В острой стадии выделяют легкую, среднюю и тяжелую степени. Легкая степень характеризуется общим удовлетворительным состоянием, рефлекторной рвотой, болью при глотании, повышенным слюноотделением, субфебрильной температурой тела, жаждой. Обычно эти явления проходят через неделю. При средней степени  рвота бывает многократной, часто с примесью крови, сопровождается страхом, возбуждением, осиплостью голоса, болью за грудиной, во рту, жаждой, лихорадкой, тахикардией, протеинурией. Через несколько дней состояние больного улучшается, а к концу второй недели симптомы острого воспаления проходят. Тяжелая степень выражается в резкой интоксикации, вплоть до развития шока, сильным возбуждением, страхом, бледностью, которая затем сменяется цианозом, резкой болью за грудиной и в эпигастрии, многократной рвотой с примесью крови. Эти явления затем сменяются адинамией, спутанным сознанием, бредом, гипотонией, одышкой, снижением колическтва мочи, протеинурией, гематурией. При приеме кислоты развивается метаболический ацидоз, внутрисосудистый гемолиз с гемоглобинурией.

     Ранние и поздние осложнения зависят от глубины повреждения, степени инфицирования и характера  лечения.

     Ранние осложнения. Острый медиастенит развивается вследствие перфорации или лимфогенного или гематогенного инфицирования средостения. Клиническая картина  проявляется септическим состоянием, жаждой, усилением боли в груди, ознобом, проливным потом, резкой тахикардией, одышкой, т.е. симптомами тяжелой интоксикации, которая  приводит к летальному исходу. Из рентгенологических признаков возможно расширение тени средостения и его эмфизема, наличие плеврита. Перикардит  проявляется резким ухудшением состояния больного вследствие появления боли в области сердца, загрудинной боли, лихорадки, нарастанием одышки, набуханием вен шеи, вынужденным сидячим положением пациента. Из рентгенологических признаков отмечается увеличение размеров и треугольная тень сердца, уменьшение пульсации. При  субксифоидальной перикардиостомии или пункции перикарда получают серозно-фибринозный выпот или гной. Плеврит проявляется болью в груди, признаками интоксикации, зависящими от характера выпота (серозный, гнойный ) и распространенность поражения плевры. Определяется физикально, рентгенологически и подтверждается при пункции и дренировании плевры. Пневмония и абсцесс легкого чаще развиваются гематогенным и аспирационным путем. Пищеводно-трахеальные и пищеводно-бронхиальные свищи  развиваются из-за вскрытия абсцесса средостения в бронх или глубокого некроза стенки пищевода и его перфорации. Основным симптомом является удушающий кашель после проглатывания  пищи  с ее содержанием в гнойно-слизистой мокроте. Рентгенологически виден заброс водорастворимого контраста в бронх или трахею. Из других осложнений следует отметить аррозивное кровотечение из сосудов средостения,что практически всегда заканчивается  летально, острый ожоговый гастрит и перигастрит, кровотечение в просвет желудочно-кишечного тракта.

     Наиболее частым поздним осложнением является формирование рубцового сужения пищевода, которое развивается через шесть недель после ожога и при распространенном и глубоком поражении через два-три года может закончиться облитерацией его просвета.

     Лечение ожогов пищевода в острой стадии заключается в удалении и нейтрализации химического вещества путем промывания желудка и пищевода, проведении противошоковых и дезинтоксикационных мероприятий. Через два дня  налаживается парентеральное и энтеральное питание путем заведения желудочного зонда или формированием гастростомы, проводится санация трахео-бронхиального дерева путем катетеризации трахеи и бронхов, наложения микротрахеостомии по Кьюну или трахеостомии. Проводится антибактериальная, гормональная терапия, внутрь дается жидкое масло. Основным способом профилактики и лечения стриктуры пищевода является бужирование пищевода (БП). БП выполняют полыми бужами с проводником или пластиковыми бужами различного диаметра. Раннее (профилактическое) БП начинают по стиханию воспалительных явлений с 7 - 9 суток после ожога, проводят вначале 2 раза в неделю, постепенно увеличивая диаметр бужа и оставляя его на 10 - 20 минут, в дальнейшем БП проводят  раз в месяц в течение года. При формировании стриктур пищевода, которые чаще возникают в местах физиологических сужений и  могут быть одиночными и множественными, полными и неполными, иметь извилистый ход и эксцентрично расположенный просвет, применяются следующие виды БП. Позднее БП начинается с седьмой недели, показано всем больным, если удается провести проводник бужа и продолжается до двух лет. При невозможности провести буж вслепую выполняют его проведение под контролем эзофагоскопа, а при наличии гастростомы  возможно по принципу "бужирование без конца" или ретроградное БП. Осложнениями БП являются перфорация пищевода и развитие медиастенита. Правильным и своевременно выполненным БП удается достигнуть излечения или уменьшить проявления стриктуры у 90% больных.

     Хирургическое лечение. Показаниями к оперативному лечению являются: полная облитерация просвета пищевода, неоднократные неудачные попытки БП, быстрое рецидивирование рубцовых стриктур после повторного БП, выраженные распространенные стриктуры, наличие пищеводно-трахеальных или пищеводно- бронхиальных свищей, перфорация пищевода при бужировании.

      С того времени как русским хирургом В.А.Басовым была предложена и разработана техника операции гастростомии, прошло больше 150 лет, однако хирургами всего мира операция наложения желудочного свища широко используется для временного кормления больных. В последующем предложены разнообразные пластические операции по замещению и восстановлению пищевода, в разработке которых принимали большое участие отечественные хирурги. Разработка и усовершенствование методов одномоментной эзофагопластики  связаны с именами выдающихся хирургов В.Д.Добромыслова, П.А.Герцена, С.С.Юдина, Б.В.Петровского, Е.Л.Березова, А.А.Русанова, А.Г.Савиных и др. Развитие хирургии пищевода стало возможным в связи с развитием анестезиологии. Операции могут быть многоэтапными и одномоментными, которым сейчас отдается предпочтение, с формированием клапанных анастомозов, выполняться из лапаротомного, торакотомного, шейного доступов или их сочетания. Трансплантат проводится впереди или позади грудины.  В качестве трансплантата применяется тонкая кишка, правый и левый  отделы толстой кишки, однако в предпочтение отдается  выполнению одномоментных операций, при которых для замещения удаленного пищевода используют желудок или сформированные из него трансплантаты.

     Осложнения оперативного лечения дают тяжелые последствия. К осложнениям относятся  некроз части или всего трансплантата, нагноение раны, несостоятельность швов пищевода и трансплантата, образование свищей, медиастенит, перитонит, аррозивные кровотечения и прочие осложнения,которые наблюдаются при любых травматичных вмешательствах. Летальность составляет от 5,3% до 16,5%.

 

Рак  пищевода.

 

Рак пищевода является одним из самых частых и тяжелых заболевание пищевода. При появлении дисфагии надо исключать прежде всего именно это заболевание. Рак пищевода занимает  седьмое место среди всех злокачественных заболеваний, а среди заболеваний пищевода составляет около 85%. Мужчины болеют в 8 раз чаще, чем женщины, причем в возрасте старше 60 лет - 80%. Существуют страны с высокой заболеваемостью раком пищевода, к ним относятся Франция, Северный Иран, Туркмения , Таджикистан, в России - Якутия, Гурьевская область. Такой эпидемиологии рака пищевода способствует химический состав почвы, особенности питания, ожоги пищевым спиртом, прием острой горячей пищи, курение, прием некоторых наркотиков. Предрасполагающими к развитию рака пищевода факторами являются: сидеропенический синдром, рефлюкс-эзофагит, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, рубцовые изменения и дивертикулы пищевода.

Локализация. По данным НИИ онкологии им. проф. Н.Н.Петрова, чаще всего поражается средне-грудной отдел пищевода ( 40-60% ), затем нижне-грудной и абдоминальный ( 20-25% ), затем -  верхне-грудной отдел ( 10-15% ). По типу роста выделяется  экзофитный ( 12% ),  эндофитный (80%), смешанный (8%) рост. По морфологическому строению  бывает плоскоклеточный рак (80%), недифференцированный рак (10%), аденокарцинома (5%), прочие формы (5%). Основным путем метастазирования рака пищевода является лимфогенный (95%) и гематогенный (5%). В подслизистом слое стенки пищевода располагаются лимфатические коллекторы, по которым опухоль свободно распространяется по длиннику пищевода ("пылевые метастазы"). Гематогенные метастазы наблюдаются при распрстранении процесса в печень, легкие, почки, кости.

 По международной классификации  рака пищевода учитываются следующие факторы: первичная опухоль, глубина инвазии, регионарные лимфатические узлы, отдаленные метастазы.

  • Т0 - нет проявления первичной опухоли.
  • Т1 - опухоль протяженностью по пищеводу до 3 см, прорастает до подслизистого слоя.
  • Т2 - опухоль протяженностью от 3 до 5 см, прорастает до мышечного слоя.
  • Т3 - опухоль протяженностью до 8 см, прорастает все слои стенки.
  • Т4 - опухоль протяженностью больше 8 см, прорастает в соседние органы.
  • N0 - отсутствие метастазов в региональных лимфатических узлах
  • N1 - наличие метастазов в региональных лимфатических узлах
  • М0 - нет признаков отдаленных метастазов
  • М1 - наличие отдаленных метастазов.

 Клинические признаки рака пищевода складываются из трех групп симптомов: поражения самого пищевода (местные симптомы), симптомы вовлечения в процесс соседних органов (симптомы топографического порядка), общие симптомы (неспецифические). К симптомам первой группы относятся признаки сужения и нарушения пассажа пищи по пищеводу. Дисфагия встречается у 70-80% пациентов, возникает при закрытии просвета на  две трети, поэтому является поздним признаком и обычно при ее наличии у 60% имеются метастазы в лимфатические узлы средостения. Дисфагия обычно носит нарастающий характер от 1 до 1У степени, когда не проходит вначале плотная, затем кашицеобразная, жидкая пища, а потом наступает облитерация просвета пищевода. Боль может возникать при прохождении пищи, носить стенокардитический характер, быть постоянной между лопатками (при прорастании клетчатки заднего средостения). Регургитация происходит или сразу после еды при высокой локализации опухоли, или возникает через несколько часов при низком ее расположении. Симптом гиперсоливации связан с рефлекторной реакцией слюнных желез, однако может быть и поздним при вовлечении в процесс блуждающего нерва. К симптомам второй группы относятся кашель, одышка, удушье, осиплость голоса, образование пищеводно-трахеальных и пищеводно-бронхиальных свищей, аррозивное кровотечение ,медиастенит. К симптомам третьей группы относится похудание, интоксикация, снижение аппетита, анемия, адинамия и психическая угнетенность.

Диагностика основывается на данных анамнеза, клинического течения, рентгенологического исследования, эзофагоскопии, фибробронхоскопии, ультразвукового исследования печени и забрюшинных лимфатических узлов и,  при  необходимости - компьютерной томографии. При рентгеноконтрастном исследовании пищевода необходимо установить локализацию и протяженность опухоли, степень сужения и супрастенотического расширения пищевода. К морфологическим рентгенологическим признакам относятся неровность контура пищевода, дефект наполнения пищевода, сужение или расширение его просвета, изменение рельефа слизистой оболочки. К функциональным рентгенологическим признакам относятся регидность стенки пищевода и нарушение ее сократительной способности. Эзофагоскопия позволяет визуально выявить опухоль и произвести биопсию. Фибробронхоскопия позволяет обнаружить инфильтрацию стенок трахеи и бронхов, сдавление мембранозной части трахеи.

     В настоящее время основным способом лечения рака пищевода почти всех локализаций  считается хирургическое вмешательство. При локализации опухоли в шейном и верхне-грудном отделах предпочтение отдается лучевой терапии. Однако применяется и комбинированное (лучевое и хирургическое) лечение. Оперативные вмешательства делятся на радикальные и  паллиативные.

К радикальным операциям относятся резекция или экстирпация пищевода с одновременным или последующим восстановлением непрерывности желудочно- кишечного тракта. К паллиативным вмешательствам относятся  гастростомия, лазерная реканализация пищевода, реканализация и эндопротезирование пищевода.

История разработки и внедрения в клиническую практику радикальных операций на пищеводе связана с именами крупнейших отечественных и зарубежных ученых. Впервые операция на грудном отделе пищевода из заднего доступа была обоснована и выполнена  в 1888году И.И.Насиловым. В 1900 году В.Д.Добромыслов на собаках разработал трансплевральный доступ к пищеводу. В 1913 году Торек впервые произвел резекцию грудного отдела пищевода по поводу рака. К настоящему времени предложено значительное число модификаций радикальных операций , применение которых чаще всего зависит от локализации опухоли. Операции могут быть многоэтапными, однако сейчас предпочтение отдается одномоментным вмешательствам. В качестве пластического материала используется тонкая кишка, толстая кишка, желудок. Трансплантат может проводиться впереди грудины и в грудной полости. Операции выполняются из торакотомного, лапаротомного, щейного доступов и их сочетания. В настоящее время чаще всего выполняется одномоментная резекция пищевода с пластикой стеблем желудка, который выкраивается по большой кривизне  с сохранением кровобращения в нем за счет правой желудочно-сальниковой артерии. Операция дополняется широкой лимфодиссекцией. Послеоперационная летальность по данным различных авторов составляет от 5 до 20%. Пятилетняя выживаемость в зависимости от стадии колеблется от 4 до 19%.

Несмотря на то, что пациенты с хирургическими заболеваниями пищевода  встречаются не очень часто и лечатся далеко не во всех хирургических отделениях, знание этой проблемы  поможет своевременно и правильно обследовать  и направить на адекватное лечение  больных с опухолями  дивертикулами пищевода. Своевременно диагностировать нейромышечные заболевания пищевода и провести правильное консервативное лечение. При  необходимости - провести первые этапы помощи больным с ожогами и повреждениями пищевода, что имеет очень большое значение в прогнозе и лечении этой очень тяжелой категории хирургических больных.

 

 
    Rambler's Top100   www.gepatit.ru