Диагноз
      Лечение
    ИБС


Medline - catalog
Медлайн - каталог


            Болезнь
          Сердца
        Ишемическая

 

 

Хирургическое лечение ишемической болезни сердца.

 

Определение ИБС.

Ишемическая болезнь сердца, по определению комиссии ВОЗ, представляет собой острую или хроническую дисфункцию, возникающую в результате абсолютного или относительного уменьшения снабжения миокарда артериальной кровью. Такая дисфункция чаще всего связана с патологическим процессом в системе коронарных артерий.

Впервые синдром коронарной недостаточности был описан в Англии Heberden в 1768 г., который назвал его “angina pectoris”, через 20 лет его соотечественники Jenner end Parry объясняли боль за грудиной при грудной жабе “окостенением коронарных сосудов”. В России В.П. Образцов и Н.Д. Стражеско \1909\ описали клиническую картину острого инфаркта миокарда. Последующие наблюдения показали, что стенокардия и инфаркт миокарда являются разными этапами одного и того же заболевания – ишемической болезни сердца, в основе которой лежит недостаточность коронарных артерий, чаще всего обусловленная атеросклерозом.

ИБС в настоящее время настолько распространена и вызывает так много летальных исходов, что именуется эпидемическим заболеванием. Атеросклероз коронарных артерий является основной причиной смертности у взрослого населения, особенно в высокоразвитых странах. Учитывая тенденцию к “омоложению” атеросклероза, проблема лечения ИБС приобретает социальное значение, так как это заболевание поражает тот слой населения, который обеспечивает научно-технический и финансовый прогресс большинства стран.

Длительное время лечение ИБС считалось терапевтической проблемой и действительно, разработка новых препаратов, существенно улучшающих коронарный кровоток и уменьшающих потребность миокарда в кислороде, что является основой тактики консервативного лечения ИБС, позволило улучшить качество жизни многим пациентам. Следует отметить, что успех терапевтического лечения ишемической болезни сердца зависит от ассортимента применяемых препаратов, однако они в большинстве дорогостоящие, а пациент их вынужден принимать постоянно в течение многих лет и это становится еще и экономической проблемой. Однако при стенозирующих, и особенно окклюзионных поражениях коронарных артерий, консервативное лечение оказывается малоэффективным. По данным известного английского реаниматолога Макинтоша \1976г.\, при консервативном лечении ИБС семилетняя выживаемость больных со стенозом 1 коронарной артерии составила 78%, стенозом 2 коронарных артерий – 51,5%, если имеется стеноз 2 коронарных артерий со стенозом межжелудочковой или огибающей ветви выживаемость составляет только 37,0%.

Институт сердца \ Кливленд, США \ в 1985 году опубликовал статистику расходов министерства здравоохранения США на консервативное лечение ИБС, сравнив со статьями расходов по раку. Были учтены расходы на лекарства, больничные нужды, убытки для промышленности, затраты на оплату инвалидности и похороны. Получилось, что сумма расходов на лечение ИБС в 3 раза превысила расходы по раку.

Таким образом, необходимость помощи этим пациентам с хирургической точки зрения очевидна.

Этиопатогенез ИБС.

Причиной ИБС у большинства больных является прогрессирующий атеросклероз венечных артерий, это подтверждается исследованиями патоморфологов, обнаруживающих стенозирующий атеросклероз коронарных артерий у 92 – 96,8 % больных умерших от инфаркта миокарда.

Однако роль нарушения коронарного атеросклероза в патогенезе ИБС неоднозначна и ее надо рассматривать как фоновый процесс, который может нарушить функциональные возможности коронарной системы в отношении приспособления ее к меняющимся режимам работы сердца \ МОС в покое 4 – 5 л\мин., у спринтера на финише до 40 л\мин.. Говоря о роли функциональных факторов в патогенезе инфаркта миокарда, обычно имеют в виду спазм коронарных артерий, изменяющий возможности регуляции кровотока в миокарде и приводящий к выраженным метаболическим отклонениям, выработке катехоламинов, увеличивающих потребность миокарда в кислороде. Таким образом, даже при неизмененном кровотоке в коронарных сосудах может возникнуть острая гипоксия миокарда.

Факторы риска для развития ИБС:

  • возраст и пол \мужчины старше 40 лет\;
  • отягощенная наследственность;
  • ограниченная физическая активность;
  • гипертоническая болезнь;
  • ожирение;
  • курение;
  • хронические инфекции;

Клиническая картина стенокардии и острого инфаркта подробно разбиралась на кафедрах терапевтического профиля, нас будут интересовать проблемы анатомии, диагностики и хирургических направлений при лечении ИБС.

Система кровоснабжения сердца.

1.          Система коронарных артерий

  • правая коронарная артерия – имеет 3 ветви или сегмента;
  • левая коронарная артерия – имеет 7 ветвей или сегментов;

2.          Тип кровоснабжения

  • левый \оптимальный\;
  • правый \наиболее опасный\;
  • сбалансированный \умеренно опасный\;

При приеме на отделение палубной авиации в высшую академию ВВС - Вест-Пойнт, США офицеры проходят коронарографию для выявления состояния коронарных артерий и типа кровоснабжения. Принимаются летчики только с левым типом кровообращения, обеспечивающим наилучший кровоток в миокарде в период стрессовых ситуаций.

3.          Коллатеральное кровоснабжение сердца

  • из мелких ветвей, кровоснабжающих стенку аорты,

ткань легкого, бронхиальные ветви;

  • из артерий перикарда;
  • непосредственно из камер сердца;

Таким образом, улучшить кровоснабжение сердца можно только за счет прямой реваскуляризации коронарных артерий или увеличения коллатерального кровотока.

Диагностика ИБС в хирургической клинике строится в основном на применении инструментальных методов исследования и анализе общеклинических данных.

Инструментальные методы исследования

  • ЭКГ
  • ФКГ
  • УЗИ перикарда и камер сердца \зоны акинезии, аневризматических расширений\
  • ЯМРТ камер сердца в сочетании с сосудистой программой;
  • Вентрикулография \оценка сократимости миокарда, зоны акинезии\
  • Селективная ангиография \ при рефрактерности к консервативным

методам лечения с целью оценки нарушений кровотока ; нарушения ритма, не связанные с патологией клапанов; определение проходимости шунтов после прямой реваскуляризации; острый инфаркт миокарда\

Четкое представление о локализации поражения, степени сужения и состояния периферического русла коронарных артерий позволяют планировать операции по реваскуляризации миокарда.

Хирургическое лечение ИБС.

Отсутствие достаточно эффективных методов консервативного лечения коронаросклероза вызывает необходимость разработки различных методов хирургического лечения данного заболевания. Большую роль в разработке различных методов реваскуляризации сыграло появление искусственного кровообращения и коронарография. В настоящее время не вызывает сомнения тот факт, что при резких стенозирующих и окклюзионных поражениях артерий консервативная терапия неэффективна. Показано хирургическое лечение с целью создания новых источников реваскуляризации миокарда. Все хирургические методы делятся на непрямую и прямую реваскуляризацию миокарда.

Непрямые методы реваскуляризации.

Возникли на заре коронарной хирургии и были связаны с отсутствием искусственного кровообращения, способного защитить организм и миокард от ишемии. Вместе с тем, ряд методик применяются и в настоящее время при невозможности по каким-либо причинам осуществить прямую реваскуляризацию или с целью подготовки к плановому аортокоронарному шунтированию. Первые операции были направлены на ликвидацию болевых импульсов, снижения основного обмена или фиксации к миокарду органов и тканей, богатых кровеносными сосудами и коллатералями.

-              Jonesco (1916), Hoffer (1923) и др. – шейно-грудная симпатэктомия

-              Blumgart, Levine (1933) и др. – тиреоидэктомия

-              O. Shaugnessi (1936), П.И. Тофило (1955), Кей (1954) и другие подшивали к сердцу для усиления окольного кровообращения сальник, прямую мышцу живота, большую грудную мышцу, петлю тощей кишки, желудок , диафрагмальный лоскут, ткань селезенки и легкого.

-              Хадсон (1932), Бек (1935), Томпсон (1935) – использовали насечки на перикарде, его скарификацию и введение талька в полость перикарда для создания искусственного перикардита и опосредованного улучшения кровообращения.

-              Фиески в 1939 году предложил перевязку внутренней грудной артерии с обеих сторон для увеличения кровотока по aа. pericardiophrenica, кровоснабжающих перикард и миокард.

-              Вейнберг в 1946 году рекомендовал производить “туннелизацию” в толще стенки левого и, при возможности, правого желудочка с имплантацией в туннели обеих внутренних грудных артерий. Данная операция довольно долго применялась в Европе и США как альтернатива первым попыткам аортокоронарного шунтирования \ Институт сердца, Кливленд 1971 г. – выполнено 3000 операций с 8,5% летальности \.

-              Мыш \Томск, 1980 г.\ - создание искусственного экзоэндоперикардита без торакотомии и перикардиотомии, фенестрация грудной клетки и обработка средостения снаружи тальком, применяется автором при невозможности аортокоронарного шунтирования из-за диффузного поражения коронарных артерий.

-              Способ лазерной фенестрации миокарда (1982 – 1985 г. Израиль) – создание огромного количества \микроотверстий \диаметр 18 – 24 ммк\ в толще миокарда в области стенки левого желудочка после катетеризации левого желудочка через межжелудочковую перегородку, затем проведение световода и подключение лазера – кровь поступает непосредственно в сердечную мышцу, метод используется самостоятельно и как способ подготовки к аортокоронарному шунтированию.

Прямые методы реваскуляризации.

Существует два основных типа операций, применяемых в настоящее время – это наложение аортокоронарного шунта аутовеной или протезом в обход пораженного участка в условиях искусственного кровообращения \ ИК \ с кардиоплегией и маммарокоронарное шунтирование, которое может быть выполнено без ИК.

-              Бейли (1957г.), Сеннинг (1962г.), Эффлер (1964 г.) – прямая эндартерэктомия из устья коронарных артерий с последующей аутовенозной пластикой – не получила широкого распространения из-за высокой летальности в связи с интраоперационными инфарктами миокарда вследствие отсутствия качественной коронарографии.

-              Сабистон (1962 г.) – Аортокоронарное шунтирование аутовеной – неудачно, смерть на 2 сутки после операции из-за ОНМК

-              Майкл де Бейки (1964 г.), Фаволоро (1967 г.) – Аортокоронарное шунтирование протезом и аутовеной с удачным исходом в условиях ИК.

-              М.Д.Князев (1971 г.), В.И.Бураковский, А.В.Покровский (1971 г.) - первые в России аортокоронарные шунтирования с успешным исходом, выполнены в ИССХ им. А.Н.Бакулева в условиях ИК.

- В.И.Колесов (1964г.) – операция маммарокоронарного шунтирования под эндотрахеальным наркозом в I ЛМИ им. акад. И.П.Павлова

Послеоперационная летальность после выполнения АКШ по сводным статистикам (США, Германия, страны Прибалтики, Россия) колеблется от 2 до 11,2 % и зависит от продолжительности операции, состояния миокарда и количества наложенных шунтов.

В группе особого риска – операции на фоне острого инфаркта миокарда летальность повышается до 32 – 52 % \ Обзор Института сердца, Кливленд.1980 г., В.И.Бураковский 1997 г.\.

Ангиопластика.

Кроме описанных методов реваскуляризации при ИБС применяется метод ангиопластики или баллонной дилатации просвета коронарной артерии с проведением сосудистого тромболизиса или стентирования \ установки металлического каркаса-протеза внутрь просвета сосуда (Grunzig , 1977 г.). Данный способ применяется как самостоятельный способ лечения, так и как подготовка к АКШ. Положительный эффект достигается в 65% случаев.

 

 
    Rambler's Top100   www.gepatit.ru