Хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей

Хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей (ХОЗАНК) объединяют в себе целую группу заболеваний кровеносных сосудов, приводящих к уменьшению притока крови по артериям в пораженную конечность из-за их сужения (стеноз) или полной закупорки (окклюзия). Чем больше выражено поражение сосудистого русла, и меньшее количество крови поступает в конечность, тем тяжелее стадия артериальной недостаточности и степени ишемии (обескровливания) тканей.

Изменения сосудов или точнее сосудистой стенки встречаются по множеству причин, но основных нозологических единицы, определяющих страдания множества людей, только три:

1. облитерирующий атеросклероз – развивается чаще в пожилом возрасте на фоне атеросклеротического поражения сосудистой стенки;
2. облитерирующий эндартериит (тромбангиит, болезнь Бюргера) – развивается чаще в молодом возрасте на фоне неспецифического воспаления сосудистой стенки и ангиоспазма;
3. периферические формы неспецифического аорто-артериита (болезнь Такаясу);

В настоящее время ХОЗАНК страдают приблизительно 2-4% всего населения, причем их частота встречаемости увеличивается с возрастом, достигая в возрасте 60 – 70 лет уже 5 – 7%.

Таким образом, лечение хронической патологии становится серьезной социальной проблемой в связи с неуклонным прогрессированием заболевания, со сложностью и многообразием симптоматики, высокой степенью инвалидизации, связанной с нарастанием степени ишемии даже при лечении высокоэффективными препаратами и значительной летальностью и количеством ампутаций. Кроме того, прогрессирование заболевания артерий конечностей сопровождается развитием поражения других органов, в частности сосудов сердца и мозга (около 60% пациентов имеют ишемическую болезнь сердца и 50%гипертоническую болезнь).

Классификаций облитерирующих заболеваний артерий существует достаточно большое количество, наиболее удобной для правильного формирования диагноза представляется классификация ВНЦХ АМН РФ (1982 г), включающая следующие пункты:

1. этиология – указывается основная причина нарушения кровотока – атеросклероз, эндартериит, аорто-артериит, прочие окклюзии (экстравазальные стенозы, посттравматические окклюзии, гипоплазии сосудо и т.п.);
2. характеруказывается степень сужения просвета – окклюзия или стеноз;
3. локализация – указывается уровень поражения артерии;
4. степень поражения – указываются стадии ишемии;

Таким образом перечислив в диагнозе указанные пункты, мы имеем достаточное представление о больном в целом, можем прогнозировать течение заболевания и решать вопросы о назначении консервативного или оперативного лечения.

Основные проявления заболевания:

• Затруднение ходьбы, то есть необходимость останавливаться через определенное расстояние в связи с появлением боли сжимающего характера в икроножной мышце пораженной конечности. После непродолжительной остановки боль значительно уменьшается или исчезает.Этот симптом называется “перемежающаяся хромота”, Иногда боль возникает по всей конечности, что говорит о поражении артерий на уровне таза. Следует дифференцировать перемежающуюся хромоту с болями неврологического характера или поражением опорно- двигательного аппарата.
• Снижение температуры пораженной конечности иногда с разницей со здоровой конечностью на 1,5 – 2,00С
• Бледность кожных покровов.
• Зябкость при положительных температурах.
• Выпадение волос на конечностях.
• Медленный рост ногтей.
• Парастезии.
• Импотенция.

Вышеперечисленные причины легли в основу классификации степеней хронической ишемии, наиболее полно отражающей клиническую картину ишемии.

Классификации стадий ишемии при хронических расстройствах кровоснабжения нижних конечностей.

Классификация по FONTAIN \1954 г.\:

I стадия полная компенсация.

Проявляется только при значительной физической нагрузке возникновением парастезий, утомляемостью, зябкостью стоп, ощущениями похолодания, иногда повышенной потливостью.

II стадия недостаточность кровообращения при функциональной нагрузке.

К клиническим проявлениям I степени ишемии добавляется перемежающаяся хромота – возникновение болей в икроножных мышцах, вынуждающие больного ограничить темп ходьбы \более характерно для эндартериита\ или остановиться для отдыха \более характерно для атеросклероза\.

III стадия – недостаточность кровообращения в покое.

Проявляется постоянными и /или/ ночными болями. Больной вынужден спускать ногу с постели вниз.

IV стадия – язвенно-некротические изменения конечности.

У пациентов в этой стадии имеются признаки гангрены, выраженные ишемические боли, требующие введения наркотических препаратов.

Классификация по А.В.ПОКРОВСКОМУ 1976 г.:

I стадия – боль в нижних конечностях проявляется при большой физической нагрузке, ходьба на расстояние более 1 км

II А стадия – боли в конечности возникают при прохождении /обычным шагом/ более чем 200 м

II Б стадия боли в конечности возникают при прохождении /обычным шагом/ менее чем 200 м

III стадия – боли в конечности возникают в покое или прохождении менее 25 м

IV стадия – боли носят постоянный характер, имеются язвенно- некротические изменения тканей

В странах Европы чаще применяется классификация Fontain и ее модификации, в России принята классификация А.В. Покровского \ ВТЭК, показания к оперативному и консервативному лечению \.

Факторы риска развития и прогрессирования заболевания:

1. Курение – имеет место в среднем в 85% пациентов. Эта привычка в 4 –6 раз увеличивает риск возникновения ХОЗАНК при курении более 20 сигарет в день, даже при курении менее 15 сигарет в день риск возникновения заболевания в 2 раза выше, чем у некурящих .Последствия курения следующие:

• ускорение прогрессирования атеросклероза, благодаря ускоренному проникновению холестерина в сосудистую стенку (окислительная модификация бета-липопротеидов);
• повреждение эндотелия с образованием пристеночных тромбов
• усиление роста соединительной ткани в стенке сосудов и снижение ее эластичности;
• неблагоприятное влияние на факторы свертывания крови и функциональное состояние тромбоцитов и эритроцитов, что повышает риск тромбообразования;
• ухудшение снабжения тканей кислородом из-за того, часть гемоглобина эритроцитов превращается в карбоксигемоглобин;

2. Нарушения липидного обмена или гиперхолестеринемия. Считается, что нормальный уровень холестерина составляет ниже 5,2 ммоль\л, умеренно увеличенный – 5,2 – 6,5 ммоль \л. Уровень холестерина более 6,5 ммоль\л следует расценивать как выраженную гиперхолестеринемию. Атеросклеротическое поражение сосудов происходит главным образом за счет бета-холестеринов (холестерин липопротеидов низкой плотности), альфа-холестерин (холестерин липопротеидов высокой плотности) обладает противоатеросклеротическим действием, поэтому его содержание в пище должно быть выше. Риск развития атеросклероза определяется по коэффициенту атерогенности, учитывающему соотношение основных фракций холестеринов. Определив уровень изменения триглицеридов, можно получить полное преставление о липидном обмене пациента и выбрать рациональную лекарственную терапию и питание.

3. Изменения агрегатного состояния крови при некоторых патологических состояниях или неблагоприятных факторах внешней среды приводит к адгезии эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов к поверхности сосудистой  стенки, что затрудняет кровоток и вызывает периферические тромбозы. Такие состояния возникают при полицитемии, кровотечении, плазмопотери при перегревании, отморожениях.

4.Способствующим фактором для развития атеросклероза является недостаточная физическая активность, особенно у людей ранее занимавшихся спортом, или имели профессию, связанную с большими физическими нагрузками. Изменение образа жизни, характера питания, эмоциональная депрессия при уходе на пенсию приводит к прогрессированию атеросклероза.

5. Неблагоприятные факторы внешней среды, главным образом производственные вредности (различные токсические химические продукты, радиоактивность, вибрация, смена температур; электромагнитное, ультразвуковое и инфракрасное излучение) вызывают различные изменения в сосудистой стенке.

6. Перенесенные заболевания, такие как болезни печени и желчевыводящих путей, операции (аппендэктомия, лимфаденэктомия, тонзиллэктомия) способствуют заболеваниям сосудов из-за влияния их на иммунитет.

7. Сопутствующие заболевания – гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет усугубляют процессы возникновения атеросклероза и течение болезни.

Выявление и предупреждение перечисленных факторов играют важную роль в результативности лечения больных с ХОЗАНК.

Принципы диагностики облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей.

Жалобы на перемежающуюся хромоту позволяют установить стадию ишемии и ориентировочный уровень поражения.

Наличие импотенции позволяет заподозрить поражение терминальной аорты и подвздошных артерий.

Оценка степени нарушений кровоснабжения по внешним признакам при осмотре конечности – гипотрофия, бледность, цианоз, изменение волосяного покрова, снижение кожной температуры, медленный рост ногтей.

Пальпация – производится во всех известных доступных точках определения пульса, позволяет достаточно точно определить сегмент поражения конечности. Следует отметить, что артерии на стопе могут располагаться аномально, по литературным данным на тыле стопы пульсация может отсутствовать у здоровых людей в 7 – 12%, а на заднебольшеберцовой артерии в 2 – 5%. Таким образом, оценка результатов наличия или отсутствия пульсации должна быть соотнесена с признаками ишемии.

Аускультация – позволяет обнаружить систолический шум дистальнее уровня стеноза.

Функциональные пробы – Льенель-Лавастина, “белого пятна”, Гольдфляма, Ратшова в настоящее время уступили более точным инструментальным исследованиям, так как кровообращение в конечности подчиняется законам гидродинамики и его можно оценить с помощью цифр и изображений.

Функциональные методы исследования:

• объемная сфигмография – позволяет регистрировать суммарные колебания сосудистой стенки и оценивать магистральный кровоток, пульсацию и состояние сосудистой стенки на протяжении всей конечности;
• реовазография – метод для оценки состояния периферического и центрального кровообращения в зависимости от изменения электрического сопротивления. Измеряет объемный кровоток в конечности, позволяет оценить магистральный и коллатеральный кровоток в конечности;
• фоноангиография – метод для регистрации и оценки сосудистых шумов, возникающих при нарушении проходимости магистральных сосудов;
• кожная электротермометрия – помогает в оценке состояния периферического кровообращения, снижение кожной температуры на 0,5 – 10С говорит о достоверном снижении кровотока в конечности;
• термография – более современный способ оценки изменений температуры конечности, позволяет оценить отдельные участки изменения кожной температуры в любом участке тела;
• ультразвуковая допплерография \УЗДГ\ – позволяет определить наличие пульсации, сегментарное АД, объемный минутный кровоток, скорость кровотока, оцени­вает состояние сосудистой стенки, зоны коллатерального и магистрального крово­обращения на сегментах конечности;
• радиоизотопное исследование с Хе-133 позволяет оценить состояние периферического кровенаполнения и жизнеспособность конечности при ишемии;
• дуплексное ультразвуковое сканирование с допплерографией – существенно дополняет УЗДГ графическим изображением зон окклюзии или стеноза с оценкой характеристик изменения проходимости сосудистого русла, измерением протяженности окклюзирующего субстрата с оценкой его плотности, оценкой диаметров и состояния сосудистой стенки;
• УЗИ сосудов позволяет определить зоны окклюзии и стеноза магистральных артерий;
• ЯМРТ с контрастированием – наиболее информативный из имеющихся неинвазивных методов исследования. Позволяет оценить характер изменения сосудистой  стенки, степень сужения, протяженность окклюзии, минутный кровоток, объемное кровенаполнение конечности, дает трехмерное изображение с различных ракурсов и т.д.;
• ангиография – остается основным методом прижизненной диагностики морфологических изменений сосудов, широко применяется для диагностики заболеваний всех органов и систем, позволяет комплексно оценить кровоснабжение нескольких органов;

Ангиографическая диагностика может сочетаться с манипуляциями, проводимыми после ангиографии под контролем ЭОПа – баллонная дилатация артерий – ангиопластика, стентирование артерий, и другие внутрисосудистые процедуры.

После установления диагноза и степени нарушения кровотока, с учетом степени ишемии назначается лечение, обычно ориентируются при лечении на классификацию стадий ишемии по А.В.Покровскому (см. выше).

При I и IIА стадии ишемии обычно назначается комплекс консервативных мероприятий, при более поздних стадиях обычно проводятся хирургические вмешательства, а на IV стадии может встать вопрос об ампутации.

Консервативное лечение ХОЗАНК.

Приведем перечень основных препаратов, применяемых для консервативной терапии нарушений кровоснабжения конечностей. Назначение препаратов должно проводится с учетом индивидуальной непереносимости препарата и дозировок, так как по фармакологическому действию большинство препаратов весьма активно действуют на тонус сосудов и могут оказывать отрицательное воздействие на сердечно-сосудистую систему пациента.

Аспирин – используется в малых (реологически активных) дозах по 100 – 150 мг в сутки, предпочтительнее использовать Аспирин Кардио (фирма “Байер”), который имеет специальную оболочку и не вызывает раздражающее действие на слизистую желудка.

Пентоксифиллин (трентал 400,600,800- депо; агапурин, ретилен, пентилин и др.) улучшает микроциркуляцию тканей. Суточная доза при пероральном и внутривенном применении не должна превышать 1200 мг\сутки. При длительном применении целесообразней применять пролонгированный трентал в защитной оболочке.

Тиклодипин (тиклид) – мощный тромбоцитарный дезагрегант, рекомендуется для применения при тяжелой ишемии и диабетической ангиопатии,   не сочетается с аспирином. Доза 500мг\сутки.

Дипиридамол (курантил, персантин) – дезагрегант, суточная доза до250 мг.

Препараты никотиновой кислоты (ксантинола никотиинат, компламин) суточная доза до 1,5 – 2 г.

Препараты для нормализации нормального обмена (алисат, липобай, липостабил и пр.).

Актовегин (солкосерил) для улучшения тканевого кровотока в виде инфузионной терапии от 10 до 50мл в сутки.

Танакан – препарат растительного происхождения, улучшающий тканевой метаболизм, реологию и микроциркуляцию. Антигипоксант.

Вазопростан (простовазин) – наиболее эффективен при критической ишемии, активный ингредиент – простогландин Е1, курс лечения до 2 недель при ежедневном введении 2 – 3 ампул. Усиливает кровоток путем прямого расширения сосудов, активирует фибринолиз, необходимо осторожное применение из-за выраженного гипотензивного эффекта.

Введение реологических препаратов – реополиглюкин и аналоги.

Антикоагулянты – гепарин, фенилин, фраксипарин, клексан,варфарин

Кроме стандартного внутривенного введения препаратов в ряде случаев пользуются внутриартериальным введением препаратов, что позволяет создать высокую концентрацию лекарства в ишемизированной конечности и уменьшает центральное действие препаратов.

Физиотерапевтическое лечение.

• Токи Бернара
• Импульсная баротерапия
• Гипербарическая оксигенация
• Магнитотерапия
• УФО крови
• Лазерная модификация крови
• Плазмофорез и т.д.

Хирургическое лечение ХОЗАНК.

Применение хирургической коррекции при окклюзионных поражениях весьма многообразно и зависит от причины нарушения кровотока, степени ишемии и изменения сосудов, некоторые операции проводятся с применением микрохирургических методик.

- Паллиативные операции.

 Применяются чаще всего при отсутствии возможности выполнить прямую реваскуляризацию сосудов конечности.

Периартериальная симпатэктомия по Леришу.

Поясничная симпатэктомия по Диецу.

Грудная симпатэктомия по Огневу.

Все типы симпатэктомий предназначены для прекращения патологических импульсов по симпатическим волокнам и снятия спазма, вплоть до развития вазоплегии, с периферических артерий.

Реваскуляризационная остеотрепанация – восстановление коллатерального кровообращения за счет внутрикостного кровоснабжения и медиаторов костного мозга после нанесения перфорационных отверстий в костях конечностей.

Кроме этого, предложено множество оригинальных методик по реваскуляризации конечности – имплантация большого сальника на ножке под фасции голени и бедра, реваскуляризация мышц через туннели в толще мышц, ретроградная реваскуляризация вен и прочее. Однако эти методики широкого распространения не получили из-за высокого количества осложнений.

Реконструктивные операции на сосудах.

Вариантов хирургических вмешательств на сосудах существует великое множество, так как изменения сосудистой стенки, ее диметр, характер кровотока весьма индивидуальны, поэтому решение о том или ином типе восстановления кровотока зачастую применяется в ходе операции.

Существует 4 основных типа реконструкций на сосудах:

1. Эндартерэктомия – удаление окклюзирующего субстрата через артериотомическое отверстие с последующим его ушиванием сосудистым швом или с применением аутовенозной или синтетической “заплаты”.
2. Протезирование – замена пораженного участка сосуда с его резекцией на протяжении на синтетический протез или аутовену \анастомозы “конец в конец”\.
3. Шунтирование – создание “обхода” пораженного участка сосуда участком синтетического протеза или аутовены \анастомозы “Конец в бок”\.
4. Баллонная дилатация сосудов на протяжении в сочетании с каким-либо видом пластики.

Чаще всего во время оперативных вмешательств выполняются комбинированные способы восстановления кровотока.