Диафрагмальные грыжи

Составитель проф. Филенко Б.П.

В сегодняшней лекции речь пойдет о диафрагмальных грыжах. Эта тема выбрана не случайно. Связано это с тем, что одной из форм диафрагмальных грыж, а именно грыжами пищеводного отверстия диафрагмы или ее предвестником – недостаточностью кардиального жома, страдает практически все население второй половины жизни.

Первыми авторами, давшими описание диафрагмальных грыж, являются наиболее вероятно, Амбруаз Паре (1574), Жан Пти (1737), Морганьи (1768). Долгое время в литературе появлялись описания наблюдений единичных грыж больших размеров (грудной желудок), обнаруживаемых случайно на секционном столе. Вообще же, до появления специальных рентгенодиагностических приемов выявления данной патологии, диафрагмальная грыжа была случайной находкой даже при рентгенологическом исследовании.

Большое значение имела опубликованная в 1926 г. работа Окерлунда с соавт., предложивших, на основании 24 случаев, первую классификацию грыж пищеводного отверстия диафрагмы. В последующие 20 лет разрабатывались методы клинической и рентгенологической диагностики грыж.

Частота встречаемости диафрагмальных грыж превышает 50%. Большинством из них являются грыжами пищеводного отверстия диафрагмы. Для предметного разговора о диафрагмальных грыжах необходимо вспомнить ее строение и функцию.

 Диафрагма – плоская тонкая мышца (m.phrenicus). Состоит из 2-х частей: 1. Центральная – сухожильная

2. Краевая – мышечная – состоит из 3-х частей:

1. - грудинная – отделена треугольниками Лоррея (грудинно-реберный треугольник)
2. - реберная – отделена треугольниками Богдалека (пояснично-реберный треугольник)
3. - поясничная – между треугольниками Лоррея и Богдалека

 Кровоснабжение:

1.        Парная мышечно-диафрагмальная артерия (a. musculophrenica)- ветвь внутреннней грудной артерии
2.        Верхняя диафрагмальная артерия (а.phrenica superior)]-
3.        Нижняя диафрагмальная артерия (a.phrenica inferior)]- парные ветви аорты.
4.        6 нижних межреберных артерий (a.intercostalis).

Основные артерии – правая и левая нижние диафрагмальные.

     Пищеводное отверстие диафрагмы образовано за счет правой внутренней ножки диафрагмы. Его ширина 1,9-3,0 см., длина 3,5 – 6,0 см., толщина 0,3-1,0 см.

       Иннервация осуществляется в основном двумя диафрагмальными нервами, правым и левым (n.phrenici dextra et sinistra), образованными из 3-5 шейных корешков.  Помимо этого в иннервации диафрагмы принимают участие ветви 6 нижних межреберных нервов (nn. intercostalis), волокна из правого и левого диафрагмальных сплетений (plexus diaphragmaticus).

     Физиология. Диафрагма выполняет две основные функции:

1. -  Статическая (опорная) – является опорой для прилежащих к ней органов брюшной и грудной полости
2. -   Динамическая (двигательная) – связана с воздействием попеременно сокращающейся и расслабляющейся диафрагмы на легкие, сердце и органы брюшной полости. Она выполняет респираторную, кардиоваскулярную и моторно-пищеварительную функции.

Диафрагма осуществляет вентиляцию нижних долей и 40-50% объема вентиляции верхних долей легких.

Сокращение диафрагмы, вызывая уменьшение внутриплеврального давления, приводит к увеличению полости перикарда и расширению просвета полых вен во время вдоха, что способствует увеличению притока крови в правое сердце. Опускаясь, при вдохе, диафрагма действует на печень, селезенку, сосуды брюшной полости «подобно руке, сжимающей губку» и способствует оттоку венозной крови в нижнюю полую вену. Диафрагма выполняет массирующее действие на желудок, толстую кишку, которые при ее сокращении несколько опускаются и сжимаются. При расслаблении просвет этих органов увеличивается.

Диафрагмальные грыжи являются наиболее распространенной хирургической патологией грудобрюшной преграды. Они могут возникать вследствие аномалий развития диафрагмы, ее травматических повреждений а так же других причин, включая возрастные инволюционные изменения.

 Предложено большое количество классификаций диафрагмальных грыж. Наиболее приемлемой является классификация Б.В,Петровского, с соавт. Все диафрагмальные грыжи они делят на две группы:

 ТРАВМАТИЧЕСКИЕ

• Ложные                                                    
• Истинные                                             

НЕТРАВМАТИЧЕСКИЕ

• Ложные
• Истинные                                                         
• Естественных отверстий
  •   - пищеводного отверстия – 70%
  •   - редкие грыжи других отверстий

 Клинические проявления диафрагмальных грыж зависят от трех основных факторов:

1. Сдавления и перегибов органов брюшной полости в грыжевых воротах, выпавших через дефект в диафрагме в грудную клетку.
2. Компрессии легкого и смещения средостения выпавшими органами
3. Нарушения или прекращение функции самой диафрагмы.

      Каждая из них имеет характерную симптоматику. Однако не исключается возможность бессимптомного периода как при острой, так и при хронической диафрагмальной грыже.

    При острой травматической диафрагмальной грыже превалируют кардиореспираторные нарушения или гастроинтестинальные симптомы (при сдавлении выпавших органов брюшной полости).

Хроническая травматическая диафрагмальная грыжа может длительно протекать бессимптомно. Затем те же симптомы. У всех пациентов в анамнезе травма.

Лечение травматических диафрагмальных грыж – хирургическое. Показанием к операции является опасность ущемления.

     К нетравматическим диафрагмальным грыжам относятся:

1. Ретрокостостернальные (парастернальные – Морганьи-Лоррея). Выходят через грудинно-реберный треугольник.
2. Люмбокостальные (Богдалека). Выходят через пояснично-реберный треугольник.

Эти грыжи могут протекать бессимптомно и обнаруживаться случайно. Симптомы их могут определяться выпавшим в грудную полость органом и степенью его сдавления в грыжевых воротах.

Лечение хирургическое.

      Из естественных отверстий диафрагмы самым частым местом выхождения грыж является пищеводное отверстие. Именно этот вид грыж является наиболее распространенной патологией грудобрюшной преграды.

       Впервые грыжа пищеводного отверстия Д. была описана Morgagni в 1768 г. До использования рентгенологического метода исследования считалось, что грыжа пищеводного отверстия Д. редкое заболевание. В настоящее время известно, что грыжа пищеводного отверстия Д. одно из наиболее распространенных заболеваний ж-к-т. Она встречается в молодом возрасте в 1 – 10%, в пожилом – от 35 до 50%, занимая по частоте 2-3 место среди гастроэнтерологических заболеваний.   У женщин встречается несколько чаще чем у мужчин.

Несколько слов об анатомии пищеводного отверстия диафрагмы. Оно образовано главным образом правой ее ножкою, образующей круговой мускул-сфинктер, где проходят оба блуждающих нерва.

Пищевод фиксирован в пищеводном отверстии мышечными и фиброзными образованиями. Наибольшее значение имеет диафрагмально-пищеводная связка. Она противостоит тракции кардиального отдела желудка вверх. Тонус мышц пищеводного отверстия определяет стабильность его размера. Падение тонуса мышц, атрофия левой доли печени, исчезновение жировой клетчатки под диафрагмой приводят   к расширению пищеводного отверстия и нарушению взаимоотношения органов.

В норме пищевод впадает в желудок под углом, образованным левой стенкой пищевода и дном желудка – угол Гиса. Клапан Губарева – замыкательная функция желудка.

Чаще всего грыжи возникают вследствие инволюционных анатомических изменений тканей у лиц пожилого возраста.

Предрасполагающие факторы, ведущие к образованию грыж разнообразны. В основе их лежит повышение внутрибрюшного давления (метеоризм, запоры, беременность, ожирение, хр. заболевания легких, сопровождающиеся упорным кашлем и др.), рубцово-воспалительное укорочение пищевода.

Существует большое количество классификаций грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Наиболее отвечающей требованиям клинициста, по нашему мнению является классификация предложенная Б.В.Петровским, Н.И.Каншиным, 1962 г. Все грыжи пищеводного отверстия диафрагмы они предлагают разделять на 4 большие группы:

1. Грыжи пищеводного отверстия скользящего (аксиального) типа. Ложные грыжи, не имеют грыжевого мешка

• -          пищеводная – смещение в средостение абдоминального отдела пищевода 
• -          кардиальная – смещение помимо абдоминального отдела пищевода,  кардии желудка.
• -          кардио-фундальная – смещение абдоминального пищевода, кардии, дна  желудка.

2.  Грыжи пищеводного отверстия параэзофагеального типа (смещение органа рядом с пищеводом). Истинные грыжи. Имеют грыжевой мешок, могут ущемляться.

• -          антральная
• -          кишечная
• -          комбинированная
• -          сальниковая.

3.       Гигантские грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

• -          субтотальные
• -          тотальные

4.       Короткий пищевод 1 и 2-й степени.

• -          приобретенный короткий пищевод
• -          врожденный короткий пищевод.

Клиника зависит от вида грыжи и глубины нарушения анатомических соотношений.

Основные жалобы:

1.       Загрудинная боль – появляется или усиливается при изменении положения тела. Встречается в 98% случаев.

2.       Отрыжка воздухом или срыгивание. Встречается в 42% случаев.

3.       Длительная дисфагия, наблюдающаяся в течение многих лет. Обычно отмечается во время приема жидкой пищи, холодной или горячей воды, торопливом приеме пищи. Встречается у 31% больных.

4.       Жжение за грудиной – 24,5%

5. Изжога – 18,3%   

6. Рефлюкс-эзофагит  в результате недостаточности кардии и наличия желудочно-пищеводного рефлюкса. Встречается в 50-90% случаев.

Для диафрагмальной грыжи характерен симптом «шнурка» - появление жгучей боли за грудиной при наклоне вперед.

    Методы исследования: рентгенография желудка в горизонтальном положении или в положении Транделенбурга; эзофагоскопия, биопсия слизистой пищевода, исследование кислотности в пищеводе.

    К числу осложнений, развивающихся у больных грыжами пищеводного отверстия диафрагмы относятся: рефлюкс-эзофагит, пептические язвы пищевода, пептические стриктуры, кровотечения из пищевода и грыжевой части желудка.

     Лечение может быть как консервативное, так и хирургическое.

Консервативное лечение не устраняет грыжу. Оно направлено на ликвидацию явлений рефлюкс-эзофагита и предупреждение возникновения осложнений.

При его проведении решаются следующие задачи:

1. Предупреждение и уменьшение желудочно-пищеводного рефлюкса.
2. Снижение пептической активности желудочного сока и подавление его секреции.
3. Местное медикаментозное воздействие на воспаленную слизистую при рефлюкс-эзофагитах, гастрите грыжевой части желудка и на пептическую язву.
4. Устранение сопутствующей дискенезии пищевода, желудка, гипертонуса привратника.
5. Лечение сопутствующих заболеваний.

Суть консервативного лечения в следующем:

Предупреждение повышения внутрибрюшного давления

           а.. Исключение тяжелого физического труда. Исключение ношения тугих ремней.

           б. Частое дробное питание. Исключение из рациона острых, соленых, кислых блюд, продуктов способствующих вздутию живота (капуста, горох, пиво, газ.вода).

            в. После еды не ложиться. Последний прием пищи за 3 – 4 часа до сна.

            г. Не принимать продукты, вызывающие богатое отделение желудочного, кишечного сока.

            д. Перед едой принимать 1 ст. ложку растительного масла для смягчения раздражения пищевыми массами пищевода.

            е. При болевых ощущениях, за 20 –30 мин. до еды принимать порошок анестезина или столовую ложку 2% новокаина.

           ж. Необходимо похудеть.

           з.  Ликвидация запоров (чернослив, мелко нарубленная вареная свекла, магнезия, карловарская соль) – для снижения внутрибрюшного давления.

          и . Вазелиновое масло на ночь

          к. Спать полусидя.

Медикаментозная терапия, направленная на снижение кислотности

    желудочного сока.

     а. Холинолитики – атропин, белладона, платифиллин и др.

     б. Щелочные минводы (Боржоми, Ессентуки 4, Смирновская, Славянская, Джормук), по 0,5 стакана за 1 час до еды.

     в. Спазмолитики (папаверин, келлин, но-шпа, галидор и др.)

1. - на снижение воспаления слизистой пищевода  

а. 1-2% новокаин пополам с глицерином – 1 ст.л.х3 раза за 15-20 мин. до еды.

Вяжущие и обволакивающие средства.

а. Раствор азотнокислого серебра 0,06% - 15 – 20 кап.х 4 раза.

б. Раствор азотнокислого висмута 1,0 – 1,5 г. х 4 раза

в. раствор жженной магнезии по 1/2 чайной ложки х 3 раза и др.

 Физиотерапия в виде тепловых процедур

        а. Ионофорез с новокаином на область эпигастрия, грудины.

      Седативные препараты, нейроплегики, антигистаминные препараты.

 Диспансерное наблюдение.

Консервативное лечение эффективно в среднем в 75% случаев.

 При неэффективности консервативного лечения, в связи с прогрессированием процесса, возможностью развития осложнений, пациентам показано хирургическое лечение. Однако отношение к хирургическому лечению грыж пищеводного отверстия диафрагмы неоднозначное. Одни авторы считают, что хирургическое лечение показано только после возникновения осложнений, другие наоборот настаивают на хирургическом пособии до их развития.

 Оперативное лечение проводится у 15 до 2 % больных, по сведениям различных авторов. Сдержанное отношение к хирургическому лечению объясняется рецидивами после его проведения, достигающими 25%.  Помимо этого у 10-20% больных хирургическое лечение осложняется развитием стриктур пищевода. Поэтому абсолютным показанием к хирургическому лечению являются пептические язвы пищевода, приведшие к его сужению и нарушению прохождения густой пищи.

Доступ для выполнения оперативного лечения может быть как чрезбрюшинный так и торакальный.

Цель операции это устранение грыжи, сужение грыжевых ворот, нормализация взаимоотношений между желудком и пищеводом (создание острого угла Гиса).

Способы сужения грыжевых ворот:

1.       Хиатопластика – ушивание грыжевых ворот П-образными швами слева и справа от пищевода,после его низведения в брюшную полость. Возможна свободная пластика фасцией бедра.

2.       Диафрагмокрурорафия – сшивание ножек диафрагмы сзади от пищевода с фиксацией малой кривизны желудка (дает рецидивы).

3.       Гастропексия – фиксация желудка после его репозиции в брюшную полость к передней брюшной стенке. Она сочетается с сужением пищеводного отверстия – рецидивы.

Способы восстановления топографических взаимоотношений области кардии: реконструкция клапана Губарева и создание острого угла Гиса.

Радикальным хирургическим лечением является такое, во время которого удается:

• -          низвести и фиксировать желудок в брюшной полости
• -          создать острый угол Гиса
• -          сузить расширенное пищеводное отверстие диафрагмы. К ним относятся:

1.       Эзофагофундопексия – дно желудка подшивают к стенке пищевода. Второй ряд к передней поверхности пищевода. Т.о. дно желудка на 2\3 охватывает поверхность абдоминального отдела пищевода, образуя между ними острый угол. Затем дно желудка подшивают к нижней поверхности диафрагмы.

2.       Фундопликация по Ниссену – муфту образуют дном желудка вокруг пищевода.

Из вышеизложенного следует, что основным видом лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы является медикаментозное. При развитии осложнений больной нуждается в лечении в хирургическом стационаре. Выбор характера лечения зависит от характера и выраженности осложнений.