Аневризмы аорты

Определение.

Аневризма аорты – патологическое выпячивание или локализованное диффузное расширение ее стенки вследствие нарушения нормального строения. Это определение не относится к расслаивающей аневризме аорты, представляющей собой образование добавочной полости в результате расслоения стенки сосуда, которая сообщается с просветом аорты.

Частота встречаемости и летальность.

Аневризмы грудного отдела аорты встречаются в 0,9 – 1,15% случаев всех вскрытий, чаще у мужчин, чем у женщин в 3 – 7 раз. Летальность через 3 года после ее клинического обнаружения составляет 34,5%, через 5 лет число летальных исходов, по данным различных авторов колеблется в пределах 54 – 65%.

Аневризмы брюшного отдела аорты встречаются в 0,6 – 3,5% случаев всех вскрытий, чаще у мужчин, чем у женщин в 5 –10 раз. Летальность в течение 1 – 2 года после обнаружения заболевания превышает 50 – 60 %.

Расслаивающие аневризмы аорты , по данным А.В. Покровского (1998 г.), встречаются в 0,1 – 2,2% вскрытий, летальность в течение 2 месяцев составляет 90%.

Этиопатогенез аневризм аорты.

Классификация по этиологии.

Вопросы этиопатогенеза аневризм изучаются уже на протяжении длительного времени и до сих пор остаются не выясненные вопросы. Например, вопрос о возможных врожденных аневризмах аорты остается открытым, хотя в литературе имеются сообщения об обнаружении этой патологии у детей раннего возраста, чаще в сочетании с коарктацией аорты, синдромом Марфана, кистозном медианекрозе, врожденном “кинкинге” – извитости аорты.

В основном аневризмы аорты имеют приобретенный характер и разделяются на воспалительные и невоспалительные.

Невоспалительные:

1. -         атеросклеротические – основной вид аневризм любой локализации, удельный вес которых составляет более 30%. Возникают вследствие нарушения непрерывности мышечно-эластического каркаса аорты, липидной инфильтрации, атероматозного распада и в последствии кальциноза стенки. Разрушенные эластические структуры сосудистой стенки замещаются соединительной тканью, возникает ее удлинение, извитость и последующее расширение ее просвета. Быстрому расширению аорты в значительной мере способствует артериальная гипертензия и особенности гемодинамики в аорте – имеющийся пульсирующий кровоток.
2. -         травматические – встречаются достаточно редко, чаще всего бывают следствием закрытой травмы груди, живота и позвоночника, как следствие падений с высоты или автомобильных аварий (удар грудью или животом о рулевое колесо или ремень безопасности и т.д.). Кроме закрытой травмы груди и живота, аневризмы аорты возникают после пулевых, осколочных, колото-резаных ранений. В таких случаях образуется ложная аневризма или, как ее еще называют, пульсирующая гематома. Образование аневризмы связано с полным разрушением всех слоев сосудистой стенки с образованием паравазальной гематомы с последующим рубцеванием ее стенок, тромбозом полости или разрывом ее. Кроме этого, травматические аневризмы возникают вследствие повреждения стенки аорты в результате хирургических вмешательств на аорте и крупных сосудах, а также резко увеличившегося числа внутрисосудистых исследований и манипуляций (ангиография, ангиопластика, стентирование, внутриаортальная контрпульсация и т.п.). В клинике описаны 2 случая образования ложных аневризм нисходящего отдела аорты у взрослых людей, подвергшихся в детском возрасте операции по поводу коарктации аорты и пластикой ее стенки “заплатой” из синтетического протеза.

Воспалительные – специфические:

1. -         сифилитические – основной этиологический фактор развития аневризм в недавнем прошлом, хотя увеличение распространения сифилиса в настоящее время, может в ближайшее время привести к увеличению количества этих специфических аневризм. При сифилитическом поражении процесс начинается с мезааортита, воспалительного поражения в зоне  сосудов, кровоснабжающих стенку аорты. Развившийся сифилитический аортит приводит к значительному нарушению структуры и функции эластического каркаса аорты. Вследствие разрушения стенки развивается соединительная ткань, которая служит началом для образования аневризматического мешка.
2. -         туберкулезные – возникают вследствие перехода туберкулезного процесса с близлежащих туберкулезных узлов или позвоночника, приводящего к разрушению и истончению стенки аорты.
3. -         ревматические – наблюдаются деструктивные изменения стенки аорты в зоне ее средней оболочки в результате мукоидного слизисто-подобного ее пропитывания с очаговыми фибриноидными некрозами и последующим склерозом, а иногда образованием ревматических гранулем.

Неспецифические.

Аневризмы брюшной аорты могут возникнуть вследствие различных заболеваний путем заноса их возбудителей в стенку аорта по ее собственным сосудам, так называемые бактериально-эмболические аневризмы (микотические, сальмонеллезные и т.п.). В редких случаях аневризма развивается на почве неспецифического аортита, при этом воспалительный процесс носит генерализованный характер и поражает не только аорту, но и отходящие от нее ветви. Дегенеративные процессы в стенке аорты в результате гигантоклеточной инфильтрации и поражения сосудистой стенки, главным образом средней оболочки, и последующего фиброзирования приводят к формированию аневризмы. Аневризмы могут развиться в результате распространения воспалительного процесса с ближайших органов (абсцесс легкого, забрюшинная флегмона при панкреатите, операциях на почках).

Классификация по морфологии:

1. -         истинные аневризмы – расширение просвета аорты с сохранением целостности стенки;
2. -         ложные аневризмы – расширение просвета аорты с ее повреждением, выходом крови в паравазальную клетчатку и образованием пульсирующей гематомы;
3. -         расслаивающие аневризмы – расширение просвета аорты с образованием полости в толщине стенки (“ложного хода”) , сообщающейся с просветом аорты;

Классификация по форме:

1. -         мешотчатые;
2. -         веретенообразные;

Классификация по клиническому течению:

1. -         неосложненные;
2. -         осложненные (разрывы или нарушенные аневризмы);
3. -         расслаивающие;

Кроме того, для более точного определения характера поражения и правильной постановки диагноза, отмечается уровень поражения, его протяженность и включение в процесс висцеральных ветвей, что определяет тяжесть клинического течения и дальнейшую оперативную тактику.

Клинические проявления аневризм различной локализации.

1. -         аневризмы брюшной аорты;

У пациентов основным симптомом являются тупые, ноющие боли в животе. Боли могут быть постоянные или периодические и локализуются в области пупка или в левой половине живота. У ряда больных отмечается иррадиация болей в паховую или поясничную область. Боли в животе связаны с увеличением размера аневризмы и давлением ее на нервные корешки спинного мозга.

Некоторые больные отмечают усиленную пульсацию в животе, иногда тяжесть и распирание, иногда при сдавлении отделов кишечника могут наблюдаться тошнота, рвота, отрыжка, вздутие живота.

При осмотре худых больных в положении лежа можно увидеть усиленную пульсацию аневризмы через брюшную стенку, а при пальпации в верхней половине живота, чаще слева, определяется пульсирующее опухолевидное образование. Аневризма обычно плотноэластической консистенции, плохо смещается в сторону и отчетливо пульсирует под пальцами. Следует учесть, что у худых больных легко пропальпировать нормальную или извитую аорту, особенно при артериальной гипертензии или ее девиации. Аускультативно определяется систолический шум над аневризмой, этот симптом определяется у 76% больных.

Таким образом, основными тремя симптомами при аневризме абдоминального отдела аорты являются: боли в животе, пульсирующее образование в брюшной полости и систолический шум над ним.

При осложненном течении аневризмы, при ее разрывах клиническая картина более яркая, возрастает интенсивность болей, которые практически не купируются, они приобретают опоясывающий характер, присоединяется выраженная гипотензия вплоть до коллапса, боли в животе сопровождаются тошнотой и рвотой. Иногда возникают дизурические явления в виде задержки мочи при сдавлении мочеточника или частых позывов к мочеиспусканию при сдавлении мочевого пузыря. Отмечается тахикардия и анемия. При разрывах аневризмы брюшного отдела аорты иногда возникает нарушение кровоснабжения в нижних конечностях, что сопровождается всеми признаками острой ишемии. Кроме перечисленных симптомов, могут встречаться варианты разрыва аневризмы в брюшную полость, полые органы, забрюшинное пространство – тогда клинические проявления изменяются в зависимости от пораженного органа. Расслаивающая аневризма только брюшного отдела аорты встречается довольно редко и протекает обычно в два этапа. Первый этап клинически похож на течение неосложненной аневризмы с несколько более яркой болевой картиной, на фоне которой развиваются сильнейшие боли в животе, сопровождающиеся коллапсом и рвотой. Второй этап наступает в момент разрыва стенки аневризмы с массивным кровотечением и обычно ведет к смерти больного. Между этапами может быть несколько минут или несколько часов, что и определяет летальность при этой патологии.

Инструментальные методы исследования:

1. 1.     Обзорная рентгенография брюшной полости
2. 2.     Ретропневмоперитонеум
3. 3.     УЗИ
4. 4.     Ультразвуковая допплерография
5. 5.     Дуплексное сканирование с допплерографией
6. 6.     Аортография

Хирургическое лечение.

Исходя из неблагоприятных прогнозов течения аневризм брюшного отдела аорты, все больные с выявленной аневризмой брюшного отдела аорты подлежат хирургическому лечению, а пациенты с расслаивающей или нарушенной аневризмой аорты нуждаются в операции по неотложным показаниям, так как их шансы без операции практически сведены к нулю.

Первую операцию по поводу аневризмы брюшной аорты с замещением ее гомопротезом произвел в 1951 году Шарль Дюбост в 1951 году, в России первая успешная операция была произведена в 1959 году

В.А. Жмур.

Техника оперативного вмешательства при аневризмах брюшной аорты может быть различна в зависимости от поражения висцеральных артерий и распространением аневризмы вверх и вниз. Основной вариант оперативного вмешательства – аорто-подвздошное протезирование, возможно с имплантацией висцеральных ветвей.

Летальность при плановом лечении аневризм составляет 2-10%, при лечении осложненных аневризм по данным различных авторов колеблется в пределах 13 – 56%.

Аневризмы грудной аорты.

Клиническая картина аневризм грудной аорты зависит от локализации аневризмы и складывается из симптомов нарушения гемодинамики и сдавления окружающих органов.

Жалобы больных с аневризмой грудного отдела аорты часто неопределенные, но имеется определенная локализация болей в зависимости от расположения патологического процесса: при аневризмах восходящего отдела – загрудинные, при аневризмах дуги аорты – с иррадиацией в шею, плечо, спину при локализации в нисходящем отделе – в спину. При аневризмах восходящего отдела наблюдается отечность лица из-за сдавления верхней полой вены и головные боли. При аневризмах дуги и нисходящей аорты может возникать дисфагия, кашель (давление на трахею) и осиплость голоса (давление на возвратный нерв).

Осмотр больных обычно дает скудную информацию, только внешние признаки синдрома Марфана (высокий рост, гипотрофия, длинные конечности, “паукообразные” пальцы, кифосколиоз) позволяют заподозрить наличие аневризмы при наличии клинических данных. Пальпация иногда выявляет ассиметрию пульса. Аускультативно выявляется систолический шум, перкуторно расширение границ сердца.

Инструментальные способы диагностики те же, что и при исследовании брюшной аорты.

Оперативное лечение.

Доказанный диагноз аневризмы грудного отдела аорты является показанием к оперативному лечению, так как консервативное лечение невозможно. Противопоказаниями является острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, хотя современная хирургическая техника позволяет решать задачи восстановления кровообращения сердца и мозга наряду с коррекцией изменений в аорте.

Хирургическое лечение аневризм грудного отдела аорты является наиболее сложной задачей сосудистой хирургии, так как хирургу приходится вмешиваться в кровообращение наиболее важных органов человека – это коронарные артерии, сонные артерии. При выполнении большинства операций на дуге аорты применяется искусственное кровообращение и гипотермия, иногда требуется протезирование аортального клапана и аортокоронарное шунтирование. Основной метод операции – протезирование пораженного участка аорты с восстановлением кровотока по ветвям дуги аорты.

Первая операция на дуге аорты была выполнена Бенталл и Де Боно в 1968 году, а в России протезирование дуги аорты и всех брахицефальных артерий произвел А.В.Покровский в 1972 г.

Лечение расслаивающих аневризм грудного отдела аорты технически мало отличается от плановых операций, но намного сложнее по их обеспечению, так как экстренная операция в условиях глубокого коллапса, большой кровопотери, с применением искусственного кровообращения неизбежно приводит к большой летальности.

  Послеоперационная летальность при плановых резекциях аневризмы составляет от 7 до 17 %, при расслаивающих аневризмах 25 – 41%.